Dilemas éticos de médicos que atendem presidiários são complexos e inéditos

Concília Ortona*

"Se não me internar, vou pegar você lá fora"

Lidar com questões éticas envolvendo pacientes internados em hospitais convencionais exige experiência e sensibilidade por parte da equipe de saúde local. E quando os pacientes são presidiários? “A extrema complexidade das situações que abrangem dilemas éticos em hospital, no atendimento a essa população, surpreende até quem trabalha com Bioética, em decorrência de suas características peculiares e inéditas”, resume o médico Gabriel Oselka, membro do Grupo de Apoio às Comissões de Ética Médica (Gacem) do Cremesp. Essas situações difíceis e inusitadas aparecem com clareza em treinamentos ministrados pelo Gacem a novos membros da Comissão de Ética Médica (CEM) do Centro Hospitalar do Sistema Penitenciário, como os ocorridos no primeiro semestre deste ano.

Comparados às demais instituições de saúde, hospitais de sistemas prisionais são um mundo à parte. Dentre outros problemas, há maiores possibilidades de quebra de sigilo devido à quantidade de pessoas com acesso a relatórios médicos, em operações de transporte e guarda dos presos; e incertezas relativas à continuidade de tratamentos após o retorno do preso à unidade prisional, pois além de eventuais extravios de prescrições e do desinteresse de funcionários pelo restabelecimento do presidiário, poucos locais contam com estrutura adequada e a gama de medicamentos necessários. “É uma população que já era marginalizada, e essa condição é perpetuada no sistema prisional”, explica José Murilo Buzato Xavier, presidente da CEM do hospital prisional do Carandiru.

As peculiaridades são várias. “Nossos pacientes não podem saber onde é a saída de emergência do hospital”, lembra Lilian Ribeiro Caldas Ratto, secretária da mesma CEM. Questões éticas, médicas e humanitárias podem se contrapor em contextos de alta médica a pacientes “jurados de morte” por companheiros de cela, ou em relação aos que simulam sintomas para permanecerem internados. “Nosso hospital, administrado pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, é visto por muitos deles como hotel cinco estrelas se comparado às prisões”, explica Tatiana Malavasi Sales, coordenadora médica do Centro Hospitalar. “Na dúvida, a gente acolhe”, explica.

A vontade do presidiário em permanecer internado, às vezes, faz com que os médicos sejam obrigados a argumentar, de forma ética e com base em argumentos técnicos, contra amea­ças veladas ou abertas, do tipo: “se não me internar, vou pegar você lá fora”.

Casos
Um dos casos abordados no treinamento focalizou um paciente jovem, transexual e analfabeto, que chegou ao hospital com aparente discernimento, apesar de graves sintomas de Aids avançada. Por uma razão não revelada, negava-se terminantemente à internação. As opções eram: respeitar seu desejo ou interná-lo compulsoriamente? O desdobramento do caso revelou novos dilemas. Como dar alta e a documentar, se o paciente não consegue redigir um termo de recusa? O paciente é considerado autônomo, quando tutelado pelo Estado? A equipe optou por explicar detalhadamente ao paciente, em linguagem acessível, os riscos que correria ao deixar o hospital. Como a recusa foi mantida, a solução foi permitir que retornasse à sua cela, resolvesse o que considerava como “problemas pendentes”, e voltasse ao hospital o mais rápido possível – o que foi acatado e cumprido por ele.

Houve exercício não só de tolerância, como respeito à autonomia “parcial” do preso. Como analogia, serve o parecer consulta do Cremesp, segundo o qual “apesar de o indivíduo se encontrar preso em função de condenação criminal e de ter parte de seus direitos suspensos em decorrência automática da privação da liberdade, outros direitos devem ser observados, como o de escolha do médico ou da equipe médica que o assistirá, uma vez que a relação médico-paciente não pode ser estabelecida de forma compulsória”.

Outro caso descrito abordou a situação de um preso que precisava de tratamento contra o câncer, mas morreu por não chegar a tempo de fazer a radioterapia, não por falta de diagnóstico, mas pela indisponibilidade de escolta para acompanhá-lo a hospital externo capacitado ao tratamento. Aqui se vislumbra outro entrave: a enorme divergência entre o que é fundamental na visão médica – a saúde do paciente – e o essencial para quem cuida do aspecto operacional das transferências – a segurança da população.

   A vulnerabilidade e especificidade do atendido exigem virtudes diferenciadas e especiais dos médicos? Não, afirmaram os presentes à reunião.  Em primeiro lugar, porque esses profissionais são submetidos ao Código de Ética Médica tanto quanto os demais, devendo obedecer a princípios básicos que garantem, entre outros pontos, que a medicina é uma profissão a serviço do ser humano e da coletividade, a ser exercida sem discriminação de qualquer natureza. “Antes de tudo, o médico precisa atender com a mais ampla isenção, não incorrendo em julgamentos ou preconceitos, mantendo o sigilo da mesma forma que seria devido aos pacientes não inseridos nesse contexto”, pondera Buzato Xavier.

O conselheiro e coordenador do Centro de Bioética, Reinaldo Ayer, concorda. “Discussões a propósito dos princípios bioéticos de Autonomia e Beneficência merecem ser analisadas da maneira mais cuidadosa possível, para não ferir a dignidade das pessoas que estão excluídas de liberdade”, conclui.

O que dizem as leis e os códigos

•  O médico (que atua em hospitais penitenciários) deverá tratar da saúde física e mental dos presos e diariamente observar todos os doentes e os que se queixam de dor ou mal-estar, e qualquer preso para o qual a sua atenção for chamada. (Regras Mínimas para o Tratamento de Prisioneiros/ONU.)

•  A prisão é um ambiente especial quanto aos cuidados de saúde primários. Todos os serviços de saúde prisionais devem esforçar-se para fornecer aos prisioneiros cuidados de saúde equivalentes ao previsto na comunidade, pois os objetivos dos atendimentos não são diferentes nos dois âmbitos. (Health in Prisons Guidelines, OMS.)

•  Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza (...). É assegurado aos presos o respeito à integridade física e moral”. (Constituição do Brasil.)

•  É vedado ao médico “desrespeitar o interesse e a integridade do paciente em qualquer instituição na qual esteja recolhido, independentemente da própria vontade”. (Código de Ética Médica.)

•  A eticidade da pesquisa envolvendo seres humanos implica em ser desenvolvida preferencialmente em indivíduos com autonomia plena. (Res. 466/13, Conselho Nacional de Saúde.)

Dar à luz com algemas

Dilemas de várias naturezas cercam o atendimento e os direitos humanos do paciente preso, não só em ambiente prisional, mas também fora dele.

Em época recente, um dos que mais chamaram a atenção envolveu denúncias na imprensa sobre o uso de algemas em detentas no momento de dar à luz em hospitais gerais, tornando-se alvo de debates na sociedade civil, entre juristas, e no Cremesp, no âmbito das Câmaras Técnicas de Bioética e de Saúde da Mulher, que formalizaram textos subsidiando Parecer Consulta sobre o tema.

Em resumo, a orientação do Cremesp ressalta que o uso de algemas em gestantes sob a custódia do Estado, notadamente quando em trabalho de parto, ofende a dignidade humana nos termos dos princípios fundamentais do Código de Ética Médica. “O médico, quando necessário, de forma justificada, sempre visando à tutela do bem maior que é a vida e a saúde do ser humano, poderá determinar a contenção da parturiente de acordo com as práticas médicas reconhecidas, que não incluem o uso de algemas”.

O debate alcançou um patamar tal que culminou em decreto de 2012, expedido pelo governo do Estado de São Paulo, proibindo o uso de algemas em presas grávidas, durante ou no pós-parto. Pouco tempo depois, a conduta foi adotada – e ampliada – por resolução conjunta das Secretarias da Saúde, Justiça e Defesa da Cidadania, Segurança Pública e Administração Penitenciária do Estado, que vedaram o uso de algemas em presas gestantes, desde o momento em que se tem conhecimento da gravidez até 30 dias depois do parto.

Exceções são motivadas pela periculosidade da presa grávida, mediante solicitação da autoridade policial e autorização do corpo médico do hospital.

*Jornalista do Centro de Bioética do Cremesp, especialista em Bioética e mestre em Saúde Pública (USP)