Suicídio: como avaliar riscos e tratar sobreviventes?

O suicídio e sua tentativa são problemas graves de saúde pública. Dezenas de pacientes entram diariamente nos serviços de emergências por terem tentado suicídio sob várias formas: intoxicação exógena, traumatismos, queimaduras, ferimentos por arma de fogo ou arma branca e acidentes automobilísticos. Eles demandam atenção de clínicos e cirurgiões dos prontos-socorros e das Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e consomem grandes recursos da Saúde. Contudo, o estigma e o preconceito em torno do tema ainda são muito grandes.

Frente a esse sério problema, como avaliar adequadamente o potencial suicida? Como reconhecer, antecipadamente, os indivíduos suscetíveis? Quando liberar o paciente após uma tentativa frustrada de autoeliminação? Infelizmente, não há testes preditivos ou critérios clínicos que antevejam quem irá ou não cometer suicídio. Por isso, é importante auxiliar os médicos que trabalham em centros de atenção primária, consultórios, ambulatórios e hospitais, na identificação e avaliação de pacientes com ideação suicida ou com tentativas anteriores, assim como as suas adequadas condutas médicas e encaminhamentos ao tratamento psiquiátrico especializado.

Avaliação
A maioria das pessoas comunica seus pensamentos e intenções suicidas por meio de palavras com temas de sentimento de culpa, baixa autoestima, ruína moral e desesperança. Os pensamentos dessas pessoas são os mesmos em todo o mundo, quaisquer que sejam os problemas.

A psicopatologia do suicida atinge graus crescentes de intensidade e gravidade: 1. Ideias de morte: pensar que seria um alívio, sem cogitar em realizá-la por si mesmo; 2. Ideias suicidas: podem ser combatidas pela própria pessoa, que as reconhece como absurdas e intrusivas, mas também adquirir proporções significativas; 3. Desejo de suicídio: sentimento de desesperança e falta de perspectiva de futuro favorecem o desejo de se matar como solução; 4. Intenção de suicídio: a ameaça de pôr fim à vida é claramente expressa; 5. Plano de suicídio: decidida, a pessoa passa a tramar e planejar detalhes como: método, local e horário, às vezes deixando um bilhete de despedida; 6. Tentativas de suicídio: atos autoagressivos não fatais; 7. Atos impulsivos: são autoagressivos, repentinos e sem planejamento suicida, devido à baixa tolerância à frustração, podendo ter o êxito letal; 8. Suicídio: o desfecho é a morte; caracteriza-se pelo planejamento e utilização de métodos altamente letais ou por forte componente impulsivo.

Há três características comuns na mente dos suicidas (WHO, 2000): 1. Ambivalência: os desejos de viver e de morrer se alternam como numa gangorra. Há urgência em sair da dor de viver, mas existe desejo de viver. Se for dado o apoio emocional necessário, o desejo de viver aumentará e o risco de suicídio diminuirá; 2. Impulsividade: o impulso para cometer suicídio é transitório e tem duração de alguns minutos ou horas. Acalmando tal crise e ganhando tempo, o médico pode ajudar com uma abordagem empática; 3. Rigidez: não são capazes de perceber outras maneiras de sair ou enfrentar o problema; eles pensam de forma rígida e drástica. As ações estão direcionadas ao suicídio.

Interferência
Avaliar um paciente suicida desperta, com frequência, fortes sentimentos no médico examinador. A sua relutância em falar sobre a morte com o seu paciente se traduz, às vezes, no temor de um erro de conduta ou na expectativa de uma consequência catastrófica. A dificuldade em perguntar sobre a ideação suicida do seu paciente decorre do desconforto do próprio médico sobre o tema ou de seu medo de ofender o paciente. Motivada pelo excesso de demanda e pressões do serviço, muitas vezes a equipe médica não valoriza o risco iminente de suicídio.
 
O médico deve ficar tranquilo, pois os suicídios aumentam em igual proporção às reações negativas do entrevistador em relação ao paciente. Deve também evitar atitudes moralistas e críticas. Se as perguntas forem feitas gradualmente e de maneira empática, dificilmente o paciente ficará irritado com o examinador. Na maioria das vezes, esse tipo de abordagem provoca alívio e aprovação do paciente pelo fato de o médico ter reconhecido a seriedade de suas queixas.

A intoxicação por álcool é um potente fator precipitante do comportamento suicida, no momento da morte. A maior parte dos etilistas que se suicidou também sofria de depressão, o que aumenta o risco de suicídio.

Procedimentos
O atendimento do paciente com risco iminente de suicídio deve incluir:

1. Identificação do transtorno psiquiá­trico associado e/ou doença física ou evento estressante;
2. Estratificação de risco (alto, médio, baixo) para definição do local de tratamento adequado;
3. Tratamento inicial medicamentoso e/ou psicoterápico;
4. Realização de intervenções que visem incrementar a adesão posterior à conduta escolhida;
5. Encaminhamento para internação psiquiátrica ou ambulatório de saúde mental.

A internação psiquiátrica poderá ser necessária quando há risco iminente associado a transtorno psiquiátrico grave ou psicose; tentativas anteriores de suicídio, com graves repercussões; doenças clínicas comórbidas; impossibilidade de tratamento ambulatorial; se houver necessidade de eletroconvulsoterapia (ECT); se o paciente necessitar de vigilância constante; e insuficiente suporte familiar e social. O médico deve avaliar fatores de risco recentes para suicídio e organização de metas visando à concretização de suicídio. O paciente pode ser encaminhado para ambulatório de saúde mental quando o plano, o método e a intenção de suicídio forem reduzidos; se houver suportes sociais e familiares adequados; e se o paciente demonstrar possibilidade de adesão ao tratamento com sua equipe médica.

Sobreviventes: o que fazer?
Devido à diversidade de fatores e de problemas associados à tentativa de suicídio, nenhuma medida singular é suficiente para todas as pessoas de risco.

A primeira abordagem em pacientes que tentaram suicídio consiste nos cuidados iniciais à vida, se há emergência clínica e/ou cirúrgica. Devem ser considerados o estado físico, as complicações médicas decorrentes do ato; a necessidade de transporte para a unidade de terapia intensiva (UTI), centro cirúrgico, ortopédico, setor de endoscopia ou clínica de queimados. A abordagem inicial dos envenenamentos, como em outras condições médicas, consiste em história e exame físico, dando-se especial atenção a exame dos sinais vitais, exame ocular (pupila), exame do estado mental e tônus muscular. Exames laboratoriais de equilíbrio ácido-básico, gasometria e exames toxicológicos costumam ser úteis.

Os primeiros cuidados seguem as medidas de suporte básico da vida (ABC), com proteção de vias aéreas, cuidados com a ventilação e com a circulação. Em pacientes com necessidade de ressuscitação cardiorrespiratória, esta deve ser realizada juntamente com a abordagem inicial.

Ao atender um paciente intoxicado, o médico deve considerar a ingestão de mais de um tipo de medicamento. Nesse caso, a interação medicamentosa pode agravar o estado do paciente pela sua potencialização.

Decisões são necessárias para prosseguir os cuidados após tentativa: se irá permanecer internado (médico/cirúrgico/UTI); se será encaminhado ao ambulatório de saúde mental; ou se deve ser transferido para uma unidade psiquiá­trica, pela presença de risco ou transtorno psiquiátrico que necessite de tratamento especializado. Qualquer paciente com doença psiquiátrica precisa ser periodicamente avaliado quanto à tendência suicida, independentemente de sua situação clínica.

Após a escolha do ambiente terapêutico (hospital, ambulatório ou domicílio), o médico introduz o tratamento psicofarmacológico adequado e encaminha para psicoterapia. Sempre que possível, a família e o paciente devem ser exaustivamente orientados e esclarecidos quanto à proposta terapêutica. A segurança do médico tem de ser garantida, junto com uma boa avaliação do estado mental e crítico do paciente perante a situação, condição clínica para se realizar uma conduta médica adequada.

Conclusão
O maior desafio é identificar corretamente os pacientes com risco iminente de suicídio. A avaliação sistemática na emergência médica deve fazer parte da prática clínica rotineira, em todas as especialidades médicas, para que os casos potencialmente fatais possam ser devidamente diagnosticados, tratados e encaminhados.

Revendo as diversas estratégias preventivas de suicídio, conclui-se que melhorar os serviços de saúde e desenvolver intervenções efetivas para o grupo de pacientes sob esse risco são práticas fundamentais. Sua prevenção é possível, desde que compartilhada por toda a sociedade por meio de medidas primárias, secundárias e terciárias.

*Doutora pelo Departamento de Psiquiatria da Fmusp, secretária adjunta da região sul da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) e membro do Conselho Científico da Associação Brasileira de Portadores de Transtorno Bipolar (Abrata).

Levantamento do risco iminente de suicídio, WHO (2000)
Perguntar sobre a presença da ideação suicida

1.Tem obtido prazer nas coisas que tem realizado? 
2.Sente-se útil na vida que está levando?               
3.Sente que a vida perdeu o sentido?
4.Tem esperança de que as coisas vão melhorar?
5.Pensou que seria melhor morrer?                 
6.Tem pensamentos de pôr fim à própria vida?      
7.São ideias passageiras ou persistentes?         
8.Pensou em como se mataria?                      
9.Já tentou ou chegou a fazer algum preparativo?        
10.Tem conseguido resistir a esses pensamentos?
11.É capaz de se proteger e retornar para a próxima  consulta?
12.Tem esperança de ser ajudado?
Avaliar sobre um plano definido para cometer suicídio
•Você fez algum plano para acabar com a sua vida?
•Você tem ideia de como vai fazê-lo? Investigar se a pessoa possui
os meios (método) para o suicídio
•Você tem pílulas, arma, inseticida ou outros meios?
•Os meios são facilmente disponíveis para você? Descobrir se a pessoa fixou alguma data para cometer suicídio
•Você decidiu quando planeja acabar com a sua vida?
•Quando você está planejando fazê-lo?

Condutas úteis na abordagem inicial após tentativa de suicídio

1.Administração de tiamina e glicose;
2.Administração de naloxone ou flumazenil, na suspeita de intoxicação por opiáceos ou benzodiazepínicos, respectivamente;
3.Prevenção de absorção da toxina pelo trato gastrointestinal através de esvaziamento gástrico e administração de carvão ativado;
4.Estimulação da eliminação da toxina através da manipulação de pH urinário;
5.Remoção extracorpórea de toxinas através da hemodiálise;
6.Administração de antídotos (sob orientação do Centro de Atendimento Toxicológico – Ceatox);
7.Cuidados de terapia intensiva.