Os 3 grandes desafios da Residência Médica

Segmento da Educação que forma recursos humanos à Saúde com investimentos públicos, a RM requer ser tratada de forma conjunta pelos envolvidos

Por Maria do Patrocínio Tenório Nunes*

Não existe melhor maneira de inserir o jovem médico no mercado de trabalho do que a Residência Médica, por ser a experiência que fornece visão prática da Medicina e dos problemas que o setor de saúde enfrenta. Durante essa etapa, a aprendizagem é consolidada pela prática em serviço. A relação com a graduação torna a RM estratégica ao processo de mudança na educação médica, não podendo suas políticas, diretrizes e competências serem dissonantes. Por sua interface e ação direta com o sistema de saúde e o mundo do trabalho, a residência se confunde e deve guardar consonância com as políticas públicas de saúde e as necessidades da sociedade. A RM enfrenta desafios para os quais exige ações planejadas de maneira responsável pelas entidades médicas, escolas, gestores e governantes.

O primeiro dos desafios refere-se ao acesso aos programas. Nas últimas décadas, pouco se investiu em ampliação de vagas e bolsas em contrapartida à expansão de cursos de graduação em todo o país. Esse crescimento apenas foi observado nos últimos anos, como política da Secretaria de Ensino Superior do MEC.

Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), em 2009 foram inscritos cerca de 14 mil novos médicos no país, indicando incremento de 10% ao ano no cadastro de profissionais. Apesar desse aumento, há um déficit de bolsas de estudos capaz de dar vazão ao número de vagas credenciadas na Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM), o que exige ações dos ministérios da Saúde e Educação e gestores, públicos e privados, do setor de saúde.

A discrepância entre egressos de cursos médicos e vaga-bolsa disponível torna-se ainda maior pelo acúmulo de candidatos em especialidades como neurocirurgia, oftalmologia, otorrinolaringologia, radiologia, diagnóstico por imagem e dermatologia (nas especialidades de acesso direto); e cirurgia plástica e endocrinologia (nas especialidades com pré-requisito em cirurgia geral ou clínica médica).

Uma proposta para solucionar o problema é ampliar a oferta de vagas e bolsas na RM para todos os egressos nas áreas gerais – clínica geral, cirurgia geral, pediatria, obstetrícia e ginecologia, medicina de família e comunidade, medicina preventiva e social e, quiçá, psiquiatria. Oferecer treinamento em especialidades com base em necessidades é imperativo do mundo moderno, que exige profissionais com amplitude de habilidades e competências, capazes de atuar com precisão nos níveis primário, secundário e terciário. O médico superespecializado encontrará espaço nos grandes centros, enquanto que o multi-habilitado será muito útil aos municípios de médio e pequeno portes.

O ingresso em programas de RM precisa ser revisto. Os processos seletivos atuais, desconectados da realidade da graduação, centrados em excentricidades e testes de múltipla escolha, além da avaliação pouco séria ao longo da graduação, devastam o curso médico – que hoje representa praticamente apenas uma ponte obrigatória ao “vestibular da Residência Médica”. Rever o ingresso, utilizando avaliações sucessivas ao longo do curso como parte do processo de seleção, e o emprego de provas práticas do tipo Avaliação Padronizada de Habilidades, que consiste em uma avaliação estruturada e objetiva de habilidades e atitudes, podem significar muito em favor da formação médica.

Desde 2004, a Comissão Interministerial de Saúde e Educação vem, finalmente, possibilitando a ação conjunta dos dois ministérios na definição e encaminhamentos de propostas relativas à formação de recursos humanos para a saúde, incluindo a RM. Assim, projetos como a expansão de vagas e bolsas são desenvolvidos com base na lógica das necessidades de gestores públicos e privados, preferencialmente – mas não exclusivamente – em regiões prioritárias do país. Essas ações reduzem um pouco o impacto da distribuição de médicos. Estudos de 2005, repetidos em 2006 e 2008, revelaram alta concentração de programas e instituições que oferecem Residência Médica nas regiões Sudeste e Sul, nessa ordem. O Pró-Residência 7 (expansão de bolsas às instituições com vagas já credenciadas e carentes das mesmas; e aos novos programas em locais com infraestrutura e recursos humanos) e o Edital 8 (criação de infraestrutura para credenciamento de novos programas) iniciaram o projeto de melhor distribuição. Trata-se de avaliar a qualidade, respeitando todas as regras em vigor.

A oferta de novos locais de residência com qualidade contribui para a fixação de médicos nas regiãos em que as cursaram. Um estudo publicado em abril de 2010, no New England Journal of Medicine, confirma alguns dados coletados entre 2004 e 2008 no Brasil. Os estudos nacionais mostravam a sobreposição percentual de médicos em atividade, sobre a oferta de vagas-bolsas de Residência Médica, por região do Brasil.

Portanto, pode-se afirmar que a RM, e não a escola médica, é capaz de possibilitar a redistribuição de médicos. Claro que outras ações devem ser desenvolvidas e muitas áreas podem participar para a solução desse desafio, entre elas as de economia, estatística, administração, segurança pública, educação, planejamento, comunicação e informática.

O terceiro desafio é aprimorar a avaliação dos Programas de Residência Médica (PRM) e das instituições que os oferecem, além de estabelecer requisitos aos seus coordenadores, supervisores e preceptores. Para esse fim, estão sendo desenvolvidos e utilizados os meios eletrônicos. As diretrizes curriculares nacionais gerais para a Residência Médica devem ser implementadas pelo conjunto de membros votantes da CNRM (veja box Responsabilidades). Estabelecer competências para cada especialidade é o caminho para a qualidade da formação, sob o comando de suas respectivas sociedades, ministérios da Educação e Saúde, aparelho formador e controle social.

Também devem ser criados mecanismos e instrumentos viáveis de avaliação. Nesse sentido, urge, e se aguarda para muito breve, a capacitação e constituição de um banco de avaliadores, para implementação da prática e cultura de avaliação, sob a responsabilidade e controle do Ministério da Educação, com a contribuição de todos os envolvidos. Os preceptores e, consequentemente, os supervisores de programas de RM, além dos coordenadores das Comissões de Residência Médica (Coremes), carecem de capacitação, reconhecimento e remuneração adequada à função. O preceptor devidamente habilitado é ponto chave à solução dos desafios apresentados. Antes, e acima de tudo, deve esse preceptor reconhecer a RM como etapa da educação em serviço, e não mera prestação de serviço, como se tem observado. A razão da distância entre o que deve e o que é feito pelo preceptor, decorre do fato de ser habilitação exclusiva para a função, de médico, mas não a de professor.

Conforme concluiu um estudo deste ano, do professor Jorge Guedes, da Universidade Federal da Bahia (UFBA), deve o preceptor possuir conhecimento técnico, teórico e prático amplo, profundo e atualizado; compromisso com a função, demonstrando disponibilidade, acessibilidade, organização, disciplina, disposição para a melhoria contínua; capacidade didática para transmissão de conhecimentos; boa relação com residentes, com flexibilidade, paciência, simpatia e respeito; e ética, humanismo e capacidade relacional com o paciente, com a equipe de saúde, evidenciando postura e profissionalismo.

A avaliação do médico residente é capítulo, ainda, por ser iniciado. Na atualidade não se pode limitar a avaliação às clássicas provas de conhecimento, monografias e testes conceituais, excessivamente subjetivos e heterogêneos. Esta deve ser dinâmica, com múltiplos meios e instrumentos em serviço, considerando conhecimento, habilidades e atitudes. Deve, ainda, contemplar o desenvolvimento das clássicas competências gerais, como comunicação, tomada de decisão, liderança, administração e gerenciamento, ética e sistema de saúde. Pode ocorrer na forma de simulações, de avaliação das habilidades e atitudes no dia a dia, por meio de instrumentos padronizados, de diários de campo, e de reflexões sobre a prática, sempre com o conhecimento prévio de todos e com a oportunidade de conversas entre avaliador e avaliando (devolutivas), a fim de concluir-se pela devida capacitação do residente e sua ação benéfica à sociedade. A RM é um segmento de educação que forma recursos humanos à saúde, com amplo investimento público, devendo, portanto, ser tratada de forma conjunta pelos envolvidos, respeitados os diferentes interesses de cada um, com o objetivo de atender à sociedade.

Responsabilidades
A responsabilidade pela proposição, regulamentação, fiscalização e acompanhamento da Residência Médica no país é do Ministério da Educação, por meio da Secretaria de Ensino Superior – Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM). A CNRM, como órgão deliberativo maior, é composta por um representante do Ministério da Saúde, da Associação Brasileira de Educação Médica, da Associação Médica Brasileira, da Federação Nacional dos Médicos, da Associação Nacional dos Médicos Residentes e do Conselho Federal de Medicina, cada um com direito a um voto. O Ministério da Educação conta com dois votos. O Ministério da Previdência, último dos representantes, não tem comparecido às reuniões nem participado de outras maneiras.

*Conselheira do Cremesp e secretária-geral da Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM).