Política de acesso aos medicamentos

Como pactuar o direito de todos com os gastos crescentes da assistência farmacêutica,
preservando a autonomia do médico?

Gonçalo Vecina Neto, Maria Cecília Correa e Nacime Salomão Mansur

As variáveis que permeiam a garantia de assistência farmacêutica à população são complexas e conflituosas. Entre elas estão a autonomia do médico, as crescentes demandas judiciais por medicamentos, o uso racional dos mesmos, a difícil relação entre a indústria farmacêutica e os órgãos que registram e regulam preços, além da má formação profissional de quem os prescreve. Para debater este assunto, o conselheiro do Cremesp Nacime Salomão Mansur convidou a sanitarista Maria Cecília Correa – que há 30 anos atua na Secretária Estadual de Saúde e hoje coordena as demandas estratégicas do SUS junto ao órgão – e Gonçalo Vecina Neto – docente da Faculdade de Saúde Pública da USP e superintendente do Hospital Sírio Libanês. Acompanhe a seguir um resumo do encontro, realizado na sede do Cremesp.

Nacime Salomão Mansur: O medicamento como direito de todos e dever do Estado é compatível com o crescente gasto na assistência farmacêutica do setor público, privado ou suplementar?

Gonçalo Vecina Neto: Se colocamos na Constituição que o direito existe, temos de cumpri-lo, ou mudar a Constituição. A assistência à saúde no Brasil, incluindo a farmacêutica, está subfinanciada. Então, precisamos de financiamento adequado. A questão da assistência médica suplementar é outro problema, e não cabe neste debate. Temos de rever o que é assistência farmacêutica dentro da saúde suplementar.

Maria Cecília Correa: Sem dúvida, o acesso ao medicamento faz parte da integralidade que buscamos na assistência à saúde.

Nacime: Quais forças equalizar para que se racionalize essa assistência adequadamente, sem ferir princípios ou deixar que interesses escusos atuem nesse campo? A racionalização do uso tem variáveis importantes, por exemplo, a autonomia médica, a judicialização e a presença da indústria farmacêutica.

Cecília: Trabalhamos programas de assistência farmacêutica de uso racional, baseados em evidências capazes de propor medicamentos acessíveis aos indivíduos. Há uma discussão complexa em relação ao tempo de incorporação de um medicamento pelo SUS.


Assim como a Fashion Week, temos produtos que se mantêm na moda e outros que são trocados. Há também aqueles que foram registrados pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) mas ainda não são comercializados. Os mecanismos públicos que incorporam (Anvisa) e pactuam (Cemet) preços estão dissociados. Muitas vezes, o medicamento está inscrito no país, embora o registro de preço ainda não exista, mas o médico faz sua prescrição. Além disso, temos demandas judiciais de produtos que estão registrados, mas não são comercializados no país. Essa é uma exceção, mas está se avolumando.

Vecina: Ainda não conseguimos integrar esses três momentos: o registro, a fixação de preço e a introdução do medicamento no rol do SUS. O diálogo entre a área de registro e a de preços, dentro da Anvisa, é bom, porque está no mesmo órgão. Mas há uma queda de braço entre a área de registro de preços da Anvisa e a indústria. A regra – que copiamos da Inglaterra – é considerar o preço registrado no país de origem e a média dos praticados em cinco países. Às vezes, a indústria resiste a essa definição, causando a defasagem entre registro e fixação. Como o custo de pesquisa pode ser diferente de um medicamento para outro, fica difícil entender como é definido o preço de venda. Mas o diálogo que falta ser aperfeiçoado é o da Anvisa com o Ministério da Saúde – este último é quem decide se introduz, ou não, um medicamento e, também, se o compra. Esse diálogo é ruim e truncado. Nos países que têm assistência farmacêutica, como os da Europa e o Canadá, isso não acontece. É absurdo registrar um produto que não vai ser colocado à disposição da sociedade. Isso poderia ser, a priori, uma causa de não registro – o que exigiria uma releitura da lei.

Cecília: Concordo. Temos de parar de registrar para depois excluir a maior parte da população. Precisamos garantir acesso às pessoas, em vez de excluí-las e brigar com o médico porque ele prescreveu, alimentando uma polêmica que vai parar no Judiciário.

Vecina: A judicialização não é causa, é apenas consequência da inação. Atualmente a farmácia básica preenche uma parte das necessidades, com recursos federais, esta¬duais e municipais, que são insuficientes. Há os medicamentos estratégicos – voltados ao controle de doenças, como a tuberculose, hanseníase, Aids e transtornos mentais – e os excepcionais, para enfermidades de alto custo e complexidade – como transplantes, câncer etc. Mas 60% da população não compra remédio porque não tem dinheiro e, também, não tem acesso a ele. O projeto de assistência farmacêutica deve discutir quais serão os produtos por meio de evidências. Outra questão importante é a coparticipação dos indivíduos. A Constituição, que estabelece a gratuidade, já está ultrapassada porque a farmácia básica credenciada cobra um preço pelo produto, o que é de legalidade discutível. Os países que dispõem de assistência farmacêutica têm uma política de copagamento, cujo objetivo não é  financiar, mas ser um fator de moderação. Na Inglaterra, o paciente paga até cinco libras pelo medicamento. Esse fator, que é imprescindível, coloca o paciente como agente ativo no processo de medicação.

Nacime: Dentro dessa concepção mais avançada da assistência farmacêutica, coloca-se a integração dos órgãos federais de regulação, em especial a Anvisa, que é introdutora e regulamentadora de novas tecnologias. Mas eu considero o copagamento polêmico.

Cecília: Temos de enfrentar essa discussão do copagamento. Atualmente, alguns pacientes da saúde suplementar vão buscar o remédio no sistema público. O setor público deve fornecer o medicamento, sob a ótica de um parceiro que busca outros objetivos no conjunto da assistência à população.

Nacime: Há a ideia de que esse mecanismo de introdução, pouco regulado e dissociado da boa prática médica ou de evidências científicas, seria gerador das distorções – seja no Judiciário, na má utilização da prescrição médica ou no marketing farmacêutico.

Vecina: Quem vai ao Judiciário não são os 60% da população que ganha menos de quatro salários mínimos. A maioria poderia pagar por isso. Tenho respeito pelo Judiciário, não considero que ele seja instrumento de exclusão porque exige que um paciente receba seu medicamento para Síndrome de Gaucher que custa um carro por mês – porque todos os seus portadores têm esse direito. Por outro lado, o fator de moderação existe em países socialmente mais justos, comparados ao Brasil. Seríamos capazes de utilizar esse fator de maneira adequada? Na rede de farmácias popular do Brasil, por exemplo, paga-se um real para retirar uma caixinha de medicamentos. Um real é muito ou pouco como fator de moderação? É tão pouco que algumas farmácias fazem a seguinte propaganda: “compre seu medicamento aqui que não vou cobrar nada por ele”. Isso mata o fator de moderação! O medicamento não pode ser um instrumento de “coisificação” da assistência à saúde. Quando era secretário de Saúde do município de São Paulo, a droga mais prescrita era polivitamínico – não era analgésico, antidepressivo ou antibiótico – por causa da relação tortuosa, tanto do paciente como dos profissionais de saúde, com o medicamento, a medicalização. O fator de moderação pretende atuar nesse espaço. Claro que devemos aumentar o financiamento da saúde e priorizar a assistência farmacêutica. Mas, antes de tudo, rever a relação com o setor privado, porque ele tem de fazer a sua parte também.

Nacime: Nesse cenário, o médico menos preparado é suscetível à má prescrição e à propaganda da indústria?

Cecília: Espero que o novo Código de Ética Médica corrija essa distorção, mas existe um estímulo a determinado tipo de consumo. A nossa população tem pouco acesso ao Judiciário, na maioria das vezes apenas por meio da Defensoria Pública. Mas ela vai buscar fraldas no Judiciário! Os colegas prescrevem fraldas descartáveis e o Estado de São Paulo tem de disponibilizar algo em torno de 500 a 600 mil pacotes por mês, como se fosse produto de saúde. E me parece que não é um medicamento. Outros vão buscar jiló ou bolacha de maisena para misturar no leite. O que passa na cabeça do colega que prescreve um supermercado para seu paciente?

Vecina: Isso é um exagero. Quem constrói as evidências é o poder público. Ele tem de convencer o Judiciário que aquilo não é função da saúde. O juiz até poderia determinar o seu fornecimento pelo Estado, mas deveria demandar a Secretaria de Abastecimento.

Nacime: A indústria farmacêutica tem corresponsabilidade nas demandas judiciais?

Vecina: A indústria farmacêutica financia a associação de portadores de doenças, que financiam advogados, que fazem com que isso gire. Precisamos construir evidências e ter um jurídico adequado para fazer essa discussão.

Cecília: Hoje fazemos a “epidemiologia da ação judicial” on line. Quem prescreveu? Quem é o advogado? Quem é o juiz? Às vezes, uma mesma ação faz o pedido à Secretaria Estadual Saúde e ao órgão federal, o que não é permitido juridicamente. Eu captei um corte que tinha 23 mil ações ativas para medicamentos. Dessas 23 mil, havia uma média de três produtos por ação. A lista de frequência era curiosíssima. Em primeiro lugar, estourado, estavam as insulinas de várias marcas – fornecidas, ou não, pelos programas de assistência. Cerca de 65% das ações eram por produtos disponíveis nos programas e 50% das prescrições originárias de receituário de prefeituras municipais. Buscar no Judiciário o que há e o que não há é um fenômeno em expansão. Cabe a nós mostrar ao Judiciário que o produto é fornecido, o que demanda tempo e trabalho. Outro problema é a prescrição médica da marca do medicamento. Fizemos uma resolução estabelecendo ao médico que “para que o SUS forneça, é necessário que se coloque  o nome do princípio ativo; e quando não puder fazer isso, explicite”. Temos um papel educativo e a boa prescrição faz parte dele. Até os juízes se assustam com a prescrição médica. Mais da metade é um papel com um rabisco (que deve ser o nome) e um outro rabisco (que deve ser a assinatura). Hoje, invariavelmente, pedimos “por favor, mande uma receita legível ou posso cometer erros”.

Nacime: Esta Casa defende que a prescrição é uma consubstanciação da autonomia. Mas autonomia não é incompatível com protocolo. Eu gostaria de saber se autonomia é compatível com mecanismos de parametrização de uso racional.

Vecina: É uma compatibilidade que temos de perseguir. A Associação Americana de Cardiologia pediu a presença da indústria no maior congresso mundial da especialidade, justamente para discutir como ela iria disseminar seus produtos. Do jeito que se faz hoje, com a mala de amostra grátis, está errado. Foi-se o tempo do médico que tinha seu consultório, se autoeducava, assinava revistas, participava de congressos etc. É muito louvável o Cremesp disponibilizar a Educação Médica Continuada. É cada vez mais fundamental que as instituições assumam esse papel. Hoje, 90% dos profissionais são institucionalizados e chegam à melhor terapia por meio de sua organização, da secretaria municipal ou estadual, da medicina de grupo etc. A informação deve vir por esses canais. Temos de discutir o gerenciamento da clínica, como construir e utilizar a melhor evidência dentro de uma organização, como encaminhar e garantir o seu cumprimento e como fazer a regulação. Esses desafios estão relativamente intocados.

Nacime: A organização e a gestão não só trazem um indivíduo bem preparado, mas também o capacitam continuamente. Por outro lado, as escolas médicas estão ruins, colocam no mercado pessoas que não têm a menor condição – quase 50% não fazem nem residência médica. Esse indivíduo vai para a ponta e tem influência negativa na autonomia do médico.

Vecina: Com a quantidade de informação que a medicina dispõe hoje, colocar sua transmissão nas costas da escola vai transformá-la em um empilhamento de bobagens. Temos de avançar para uma revolução mais de metodologia do que de conteúdo. Em vez de ensinar algo, devemos mostrar aos alunos como buscar, descobrir e construir o conhecimento. É óbvio que vamos ensinar os princípios básicos, sem os quais ele não pode ser médico.

Cecília: Tivemos uma experiência nos 37 hospitais de ensino do Estado de São Paulo. Mostramos a quantidade de ações judiciais geradas por seus profissionais – em geral, quem prescreve na ponta é o que tem menos conhecimento. Fizemos um pacto com as comissões terapêuticas de programas de assistência farmacêutica, com resultados interessantes. No primeiro semestre de 2009, as demandas de novas ações judiciais geradas por receituários dos 37 hospitais apresentavam custo de cerca de dois milhões de reais ao mês. A partir de julho do ano passado, pactuamos determinados descontos, entre outros estímulos. Os hospitais passaram a cuidar disso e a ter um canal aberto para pedir o que não está padronizado. Eu esperava o mundo vir abaixo, mas aconteceu o contrário e diminuímos drasticamente os gastos com ações.  

Nacime: Falamos da indústria, do médico, do Judiciário, das associações de doentes (que são legítimas) como agentes que influenciam para as distorções nesse tema. Há outros que contribuem para isso?

Cecília: Outro personagem é o profissional do Direito que depende da ação judicial em saúde para sua sobrevivência. Tanto que há, hoje, escritórios especializados em ações de saúde. E nesse ambiente surgem aquelas ações que pedem um medicamento da marca tal e não aquele princípio ativo que temos disponível nos programas. Ele exige aquela marca que seu cliente quer.

Nacime: Quais as perspectivas de o Brasil ter uma política pública mais adequada na questão do acesso ao medicamento?

Vecina: Economicamente, o Brasil passa por um bom momento. Temos de dar exemplo para a sociedade. A saúde tem grande potencial para gerar inclusão. Para conseguir isso, temos de melhorar o financiamento. Hoje, mais de 50% do financiamento da saúde no Brasil é privado, quando pelo menos 70% deveria ser conjunto, vindo de impostos diretos e progressivos. Temos de acabar com essa divisão entre o setor público e privado – e no qual este último é suplementar. É necessário criar complementaridades, melhorar a capacidade de gestão conjugada dos dois setores, pois ambos fazem parte do sistema de saúde do Brasil. Temos de acabar com as renúncias fiscais. O mundo mudou nos últimos 30 anos, não podemos olhar a gestão sob a mesma ótica de 30 anos atrás. Hoje a gestão exige especialização.

Cecília: Não me sinto confortável quando vejo uma indústria fazer a oferta ao SUS de medicamento à beira de perder a patente. Por que não sentamos antes para discutir não só a questão de custo, mas uma série de outras coisas que temos de avaliar juntos? Eu me sinto agredida como cidadã quando forneço protetor solar francês para 120 pacientes. Podemos discutir com o Judiciário, o Ministério Público, a Defensoria Pública etc., para discutir que tipo de SUS queremos, o que é direito e o que é supérfluo.

Nacime: Em nome do Cremesp, agradeço a colaboração dos senhores nesta discussão de interesse de todos que trabalham com a saúde.