Equidade no acesso e qualidade assistencial são os objetivos do sistema português. Acima, prédio novo do Hospital de São Marcos, em Braga

Em Portugal, saúde é um direito de fato

Rui Nunes*

Nos países europeus, a proteção à saúde constitui um direito social. Para concretizar esse direito foram implementados, ao longo das últimas décadas, diferentes modelos de prestação de cuidados de saúde. A equidade no acesso, a universalidade na cobertura e a qualidade assistencial têm sido, assim, os vetores para a concretização desta importante conquista civilizacional. Concretamente em Portugal, o Estado tem historicamente um papel importante na prestação de cuidados de saúde. Mais ainda, é decisivo no planejamento, investimento, financiamento e regulação do sistema. Esta aposta numa política de saúde justa e equitativa, a par com a melhoria das condições de vida das populações, é responsável por uma evolução acentuada dos indicadores de saúde ao longo das duas últimas décadas. A título de exemplo, em 2008, a mortalidade infantil foi de 3,3/1000 nativivos e a mortalidade neonatal foi de 2,1/1000 nativivos. Também a esperança de vida ao nascimento acompanhou esta trajetória, cifrando-se em 78,70 anos (homens: 75,49; mulheres: 81,74), em 2008.

O sistema de saúde português está dividido em duas componentes distintas ainda que interrelacionadas: 1) O Serviço Nacional de Saúde (SNS) de acesso universal e financiado pelo esforço contributivo dos cidadãos e das empresas através da solidariedade social (impostos diretos e indiretos); e 2) Os setores social, cooperativo e privado (subsistemas, seguros comerciais e medicina em regime liberal). O Serviço Nacional de Saúde é governado pela administração central, ainda que os municípios comecem a ter progressivamente um papel mais importante na prestação de cuidados de saúde, devido a uma maior proximidade das populações. Apesar da estrutura segmentada do sistema de saúde, não restam dúvidas de que foi a criação de um sistema público universal o grande responsável por esta melhoria dos indicadores de saúde. Em alguns domínios, como por exemplo, na transplantação de órgãos, Portugal encontra-se na vanguarda dos sistemas de saúde em nível mundial.
 
Dados recentes comprovam, porém, que Portugal despende mais do que a média dos países da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) na prestação de cuidados de saúde – 10,2% do Produto Interno Bruto (PIB) português, em 2006, face a um valor médio de 8,9%. Este indicador econômico, por si só, deve ser analisado com a devida cautela, dado que podem existir motivos extrínsecos à economia portuguesa que originem tão elevado consumo de recursos (despesa por habitante em 2007: 787,7€). A título exemplificativo, o fato de os medicamentos serem produzidos em escala mundial e adquiridos a preços internacionais gera um aumento dos preços ao consumidor. Por outro lado, este elevado montante de recursos não corresponde apenas à despesa pública, mas a um mix de despesa pública (68%) e privada (32%). A medicina privada tem, assim, um importante papel no sistema de saúde, acompanhando-se de um nível remuneratório substancialmente superior ao da generalidade das outras profissões.   

Prédio histórico do Hospital São Marcos, em Braga, construído no século XVIII, em estilo barroco
  

Médicos: número adequado
Este financiamento está associado a uma oferta adequada de recursos humanos, nomeadamente de médicos, em todo o território nacional. Dados recentes confirmam este fato, ou seja, que também no referente ao número de médicos, Portugal tem, em termos absolutos, um valor adequado destes profissionais (38.399 médicos em 2007 – cerca de 3,8 médicos por 1 mil habitantes). Isso representa mais médicos, em termos relativos, que o Reino Unido, França, Dinamarca, Irlanda, Finlândia, entre outros países. Um relatório da OCDE, de 2008, refere que, em 2005, Portugal tinha já 3,4 médicos por 1 mil habitantes, em comparação com uma média de 3,1% dos países industrializados. O problema não reside provavelmente na falta de médicos, mas na sua carência relativa (por especialidade) e na falta de planejamento estratégico (assimetrias geográficas). Também não existe falta de faculdades de Medicina em Portugal, havendo nove escolas médicas, um número bem acima do recomendado pela União Europeia, de uma faculdade de medicina por 2 milhões de habitantes. O que se compreende desse dado é que a medicina é sistematicamente a profissão mais procurada pelos jovens portugueses. 

Nos últimos anos, porém, o aumento dos custos com a prestação de cuidados de saúde tornou necessário repensar profundamente o modelo assistencial. Fatores como o desenvolvimento científico e tecnológico, o aparecimento de novas doenças (AIDS, por exemplo), a negligência médica, o consumismo e a inversão da pirâmide demográfica são particularmente difíceis de controlar. No sentido de garantir a viabilidade futura do sistema público, sem comprometer os ganhos de saúde e os de qualidade alcançados nas últimas décadas, os diferentes governos implementaram uma série de reformas com o objetivo de gerar ganhos de eficiência, por meio de uma otimização na utilização dos recursos humanos e materiais.

Reforma

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto: excelência clínica e humanização dos cuidados são os vetores da saúde

A reforma estrutural em curso no Serviço Nacional de Saúde pauta-se, no essencial, por dois eixos condutores. Por um lado, uma racionalização na oferta de equipamentos de saúde. Por outro, a introdução de modalidades inovadoras de gestão, de modo a combater os desperdícios existentes no setor. Assistiu-se assim a uma redução acentuada do número de maternidades e mesmo de hospitais da rede pública, existindo um decréscimo de 103 hospitais, em 2002, para 73, em 2007. Já no plano dos cuidados de saúde primários, a par da construção de novos e modernos equipamentos – num total de 346 centros de saúde, em 2007 –, a principal reforma deu-se no plano organizacional, em que os cuidados primários foram organizados em torno de pequenas Unidades de Saúde Familiares.

Tratando-se de pequenas equipes multiprofissionais e auto-organizadas e que se pautam pelo princípio da autonomia organizativa, funcional e técnica, exercem a sua atividade por meio da contratualização com o governo de uma carteira básica de serviços que os médicos se comprometem a providenciar aos usuários. A criação das Unidades de Saúde Familiares protagoniza um movimento duplo: por um lado, a criação de pequenas unidades autônomas (8 médicos, 8 enfermeiros e 5 administrativos), por outro, a obtenção de economias de escala por meio de uma gestão mais adequada dos recursos existentes.

Também no plano da gestão hospitalar, assistiu-se em Portugal, à introdução de regras de gestão empresarial nos hospitais públicos, com a transformação da gestão tradicional (Setor Público Administrativo) em hospitais empresa (Entidades Públicas Empresariais). Todos os estudos efetuados, até ao momento, comprovam que estas novas modalidades de gestão melhoraram a eficiência, sem colocar em causa nem a equidade no acesso nem a qualidade assistencial.

Em síntese, a linha condutora da reforma da saúde em Portugal é a excelência clínica e a humanização dos cuidados, vetores que devem ser considerados como objetivos nucleares do sistema de saúde. Aos olhos do cidadão comum, e mesmo dos médicos, qualidade deve referir-se mais à conformidade com os padrões técnicos e profissionais previamente definidos ou a um atendimento humano e personalizado, do que apenas ao cumprimento escrupuloso de normas e procedimentos organizacionais. Alcançar esses objetivos é uma tarefa que todos, em particular os médicos, devem ajudar a concretizar.

* Rui Nunes é professor catedrático da Faculdade de Medicina do Porto e diretor do curso de doutorado em Bioética na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto/Conselho Federal de Medicina de Portugal.