AVC, uma doença negligenciada?

Da esq. p/a dir.: Álvaro Atallah, Luiz Alberto Bacheschi e Ruy Laurenti

Profissionais discutem situação epidemiológica e condutas da doença no país

O Acidente Vascular Cerebral – AVC, está entre as doenças que mais matam em todo o mundo. Dados anuais sistemáticos do Brasil apontam o AVC como importante causa de morte – e só não ocupa o topo do ranking porque os números de morte por agressões e acidentes de transportes são escandalosamente altos no país. Somente em 2005, 129 mil brasileiros morreram vítimas de AVC, segundo o Atlas de Doenças Cardíacas e Derrame, publicado anualmente pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Mas quais são os fatores que contribuem para a sua alta freqüência? Será a doença negligenciada pela população e pelo sistema de assistência à saúde, incluída aí a atuação dos médicos? Interessado em discutir a importância do AVC na saúde brasileira, o Cremesp reuniu reconhecidos profissionais que trabalham na área de epidemiologia e de evidências em condutas médicas para discutir esses aspectos. São eles Ruy Laurenti, professor emérito da Universidade de São Paulo (USP) e diretor do Centro de Referência da Organização Mundial de Saúde para as Classificações de Uso em Saúde e Álvaro Nagib Atallah, professor titular de medicina de urgência e de medicina baseada em evidências da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e diretor do Centro Cochrane do Brasil. O encontro foi mediado pelo vice-presidente do Cremesp, Luiz Alberto Bacheschi, neurologista, professor associado de neurologia da faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) e presidente da Comissão de Pós-graduação da mesma faculdade.

Bacheschi: Quais são as considerações dos senhores sobre os aspectos epidemiológicos do AVC e qual é a sua importância como problema de saúde pública no Brasil?

Laurenti: O AVC é a primeira causa de morte dentre as doenças cardiovasculares no mundo e em todos os Estados do Brasil, dos mais pobres aos desenvolvidos. No país temos dados do SIH (Sistemas de Informações Hospitalares) pelo Datasus, mas que representam apenas a parcela da população que vai ao hospital. Como causa isolada de morte, representa 9% do total; o que é muito. Em números, representa aproximadamente 95 mil mortes por ano. Uma pesquisa feita pelo projeto Sabe (Saúde e Bem Estar do Idoso) da FSP/USP em 2000, com maiores de 60 anos, indicou a prevalência de 7,2% no município de São Paulo. Em 2006 aumentou para 8,3%. Esses números são preocupantes e o AVC deve ser uma das prioridades da saúde pública.

Atallah: Se houvesse uma olimpíada de causas de morte no Brasil, o AVC estaria sempre no pódio. É um problema sério que deixa seqüelas, incapacita as pessoas e tem um alto custo para a saúde do país. Há um exército de pessoas acometidas com incapacidades físicas que as impedem de se cuidar ou trabalhar, com custos para a sociedade e a família. A prevenção, o diagnóstico e o tratamento adequado das seqüelas são questões fundamentais da saúde pública.

Bacheschi: Cerca de 40 anos atrás, o AVC talvez tivesse em quarto lugar como causa de mortalidade no Brasil. Por que chegou ao primeiro lugar? As condições de diagnósticos e tratamentos de outros grupos de doenças melhoraram ou realmente aumentou a gravidade do AVC?

Laurenti: O primeiro fator é o envelhecimento da população. Embora seja mais freqüente como causa de morte do que há 40 anos, a doença vem declinando, é um fenômeno mundial. No Brasil, em 1980, a taxa de mortalidade por doenças cardiovasculares como um todo era de 233 por 100 mil habitantes; em 2005 caiu para 156. Já o AVC baixou de 77 para 49. Porém, desde meados da década de 90 há uma tendência discreta ao aumento no Norte e Nordeste do país.

Mas será que está aumentando ou os médicos estão declarando melhor? Há um grande trabalho, inclusive da OMS, para melhorar a qualidade da informação – porque há modismos na Medicina. Antes o médico colocava como causa de morte a parada cardíaca, agora está em moda a falência múltipla de órgãos. Isso não quer dizer nada! Avalio que a declaração de AVCs como causa de morte está melhorando, mas aí aparece uma outra questão: que tipo de AVC? Se foi tratado em hospital, o médico deve saber se é isquêmico ou hemorrágico cerebral. E agora, nas declarações está começando a aparecer a sigla AVE – acidente vascular encefálico.

Bacheschi: O número de casos por 100 mil habitantes está caindo, mas continua sendo uma doença grave. E por que está reduzindo? É a atividade do médico? São as medidas preventivas, o apoio social ou as condições gerais de saúde da população?

Laurenti: A queda de mortalidade por doenças cardiovasculares foi primeiramente percebida nos Estados Unidos, na década de 60, quando o governo promoveu a Conferência sobre Declínio da Mortalidade por Doenças Isquêmicas do Coração. Nesse evento havia dois grupos. Os preventivistas diziam que a doença isquêmica e o AVC, que têm os mesmos fatores de risco, estavam diminuindo porque a população tratava de seu corpo cada vez melhor em questões relacionadas ao sedentarismo, hipertensão, diabetes, obesidade e tabagismo. Já o grupo de intervencionistas dizia que eram as medidas terapêuticas, clínicas ou cirúrgicas, que faziam com que os pacientes de doenças isquêmicas sobrevivessem. E chegou-se à conclusão, naquela reunião, de que havia medidas de prevenção, bem como terapêuticas, envolvidas.

Atallah: Devemos considerar quem são os principais candidatos a ter AVC, qual é o seu perfil, seus hábitos etc. O fumante é um sério candidato ao AVC.

Laurenti: O fator mais importante é a hipertensão. Há um trabalho que mostra o AVC como um bom indicador da hipertensão arterial – é altamente associado. Um recente estudo sobre 7.732 mortes de mulheres de 10 a 49 anos em todas as capitais brasileiras indicou uma freqüência relativamente alta de AVC, em torno de 10%. Nesse estudo, das mulheres que tinham hipertensão, 38% evoluíam para AVC. Elas podiam não ter morrido da doença, mas em 63% de todos os casos eram hipertensas. Um estudo muito antigo que fizemos com homens e mulheres, a partir dos 15 anos, indicou que em 66% dos casos de AVCs havia hipertensão associada. Agora, está havendo maior controle de hipertensão? Eu não sei. Doenças para as quais existem medidas preventivas e que se agravam porque essas medidas não são utilizadas são um sério problema de saúde pública.

Atallah: E aí entra a questão da efetividade e eficiência da prevenção do AVC. Sabemos que baixando a pressão cinco milímetros, independente da droga utilizada, reduzimos 25% das doenças cardiovasculares, incluindo o AVC.

Bacheschi: Na prevenção primária, o mais importante é a redução ou eliminação de fatores de risco?

Atallah: No Brasil, os melhores resultados, que não são regra, indicam que há controle de hipertensão em 30% dos diagnosticados. E se espera que o Programa de Saúde da Família possa aumentar esse controle,  embora uma pesquisa nossa em um município do Rio de Janeiro tenha mostrado que a Unidade Básica de Saúde controlou melhor essa situação. Isso sugere que médicos mais experientes localizados nessa área talvez estejam mais preparados para entender como é preciso combater a hipertensão. Mas o tratamento depende do acesso e da aderência do paciente a ele – pois será para o resto da vida e não apenas para aquela primeira receita. Uma das maiores descobertas desse século foi a importância da atividade física. E como fazer o paciente aderir à atividade física permanente? Além disso, é necessária a aderência do médico ao programa. Por último, depende dos custos e das disponibilidades, porque está claro que mesmo as drogas mais baratas para baixar a pressão trazem grandes benefícios aos pacientes.

Laurenti: A prevenção primária, que seria combater os fatores de risco, não é fácil porque exige uma mudança comportamental. Já a prevenção individual, isto é, a atuação do médico junto ao paciente, é mais fácil de se estabelecer, mas um programa de saúde pública deve atuar sobre a população. Já na prevenção secundária, o diagnóstico precoce e o tratamento melhoraram bastante nos últimos anos, o que garante maior sobrevida para os acometidos por AVC. E há também a prevenção terciária, sobre as seqüelas dos indivíduos e sua reabilitação, o que também não é fácil porque a maioria é idosa.

Atallah: Com freqüência, essas pessoas são obesas, sedentárias, fumantes e hipertensas – e aí entra o diabetes, a resistência à insulina, e a dieta passa a ser extremamente importante etc. A qualidade da saúde do povo brasileiro depende da intervenção efetiva em doenças como diabetes e hipertensão. Nesse sentido, os programas de educação continuada para médicos são fundamentais. Esse é um papel importante que as entidades médicas vêm desenvolvendo.

Bacheschi: Em que extensão pode ser efetiva a iniciativa da farmácia popular criada pelo Governo Federal, que oferece medicamentos a preços muito reduzidos para hipertensão e diabetes?

Laurenti: Aqueles que já fazem uso da medicação e têm aderência estão felizes em comprar a preço mais barato. Mas o problema continua em relação aos novos casos. É preciso estimular as pessoas a buscar o médico para fazer o diagnóstico.

Atallah: Não tenho dúvidas de que o medicamento é muito importante, mas não basta disponibilizá-lo. Os medicamentos precisam ser tomados a longo prazo. Mas grande parte deles custa um dólar por dia. Parece que há uma regra geral no país estabelecendo que qualquer comprimido custe um dólar! Isso é muito caro para um país onde os aposentados – e a maioria é hipertensa – recebem pouco mais de 100 dólares por mês.

Bacheschi: As iniciativas dessa ordem deveriam ser acompanhadas de ampla campanha educacional.

Atallah: O Brasil tem meios de comunicação bem desenvolvidos, e uma das melhores televisões do mundo, que poderiam ser utilizados para a prevenção de doenças crônicas, combate ao tabagismo, obesidade, alcoolismo, enfim todos os fatores que têm ligação com doenças. Parece que a autorização de meios de comunicação é governamental e a negociação para a concessão deveria contemplar essa contrapartida.

Bacheschi: A propósito, o professor Atallah foi orientador de uma tese na Universidade Federal de Medicina (Unifesp) que analisa o tratamento na fase aguda em pacientes com AVC nos hospitais de São Paulo. Os resultados indicaram que poucas vezes foram aplicadas as condutas adequadas. Gostaria que o senhor falasse um pouco sobre esse trabalho, sua relação com a responsabilidade da academia e das entidades médicas em melhorar a informação em saúde.

Atallah: Desenhamos dois cenários simples. No primeiro, havia um paciente com AVC, há menos de três horas levado imediatamente ao hospital, e que não tinha outras complicações, apenas a pressão discretamente elevada.

No outro cenário, o paciente foi encontrado em estado de coma, com convulsões, crise hipertensiva e chegou ao hospital depois de muitas horas. Os médicos receberam os questionários que perguntavam que exames e terapêuticas aplicariam em cada caso. Eles ficaram livres para consultar quem quisessem, podiam estudar e responder no mesmo dia ou no seguinte. Participaram desse estudo 97% dos hospitais que satisfaziam os critérios de inclusão e 251 médicos. Paralelamente, mapeamos as evidências sobre os exames e as terapêuticas consideradas fundamentais em cada caso; aqueles  que não deveriam ser realizados, pois as evidências sugeriam trazer mais malefícios do que benefícios. Avaliamos também se os hospitais tinham condições ideais ou razoáveis para atender o paciente com AVC – se possuia terapia intensiva, laboratório clínico, capacidade de fazer tomografia computadorizada etc. Os resultados indicaram que 70% dos hospitais tinham boas condições e 50% quase ideais. Então avaliamos as respostas sobre os exames essenciais, diagnósticos e terapêuticas.

A simplificação que se pode ter desse estudo é a seguinte: cerca de um quarto dos médicos acertaram os pedidos para diagnóstico de acordo com as evidências; cerca de um quarto também aplicaram a terapêutica adequada. E apenas três médicos, do total de 251, acertaram o teste diagnóstico e terapêutico nos dois casos. Um dado pior, 90% dos colegas incorreram em pelo menos um erro de conduta – no diagnóstico ou na terapêutica – que colocava em risco a vida do paciente. Isso não é demérito de médicos brasileiros, estudos sugerem que não seja muito diferente nos Estados Unidos. Eu não me considero melhor do que ninguém que respondeu errado e provavelmente teria caído nas mesmas armadilhas, mas isso é muito sério. Entretanto, traz alguns ensinamentos. Primeiro, a maioria desses médicos tem mais de dois empregos – então é preciso trazer a essência da informação de diagnóstico e terapêutico até ele de maneira rápida. Segundo, talvez por insegurança os médicos não substituem uma velha conduta por uma nova – eles agregam. Ele tende a se sentir mais seguro se pedir mais exames e se prescrever mais medicamentos. E isso explica porque o custo da saúde aumenta historicamente 20% ao ano.

Bacheschi: O grande investimento que deve ser feito a todo custo é o do conhecimento e controle dos fatores de risco. Além disso, temos que intervir em vários campos. Primeiro na formação – porque os médicos estão sendo malformados. Segundo, eles não têm possibilidade de educação continuada adequada para manter-se atualizados. Temos de fazer com que as entidades e as sociedades médicas se interessem em fazer educação continuada para não-especialistas.


Na isquemia cerebral, por exemplo, a pressão arterial sobe como um reflexo para tentar aumentar a pressão de perfusão. Mas sistematicamente, em qualquer pronto-socorro do país, o paciente que entra com pressão de 140 por 90 recebe a medicação hipotensora, o que piora a sua isquemia. Isso deve ser dito à exaustão para impedir a utilização de condutas inadequadas.

Atallah: Por meio de exame clínico e físico é possível fazer diagnóstico de AVC isquêmico com 93% de precisão.

Bacheschi: O protocolo válido para administração de fibrinolítico se baseia fundamentalmente no exame  clínico. Ele exige tomografia, mas fundamentalmente se baseia na clínica.

Laurenti: A formação é um ponto importante. O que acontece com o AVC, ocorre com outras doenças. Há um grande número de escolas médicas que estão se abrindo nesse país com um nível de formação ruim.

Atallah: Existem vários problemas, um deles é o da formação. Quem libera essas escolas está aumentando o custo e as conseqüências malévolas da medicina. Há também o falso paradigma de que tirando a autoridade do médico, se melhora a assistência. Não melhora, uma hierarquia tem que ser mantida e deve haver uma abordagem multidisciplinar no tratamento de todas as doenças. E há também um conluio perverso no consultório: o paciente que já vem para pedir o exame e o médico que, para se livrar do paciente e da propedêutica, acaba pedindo o exame e encarecendo a assistência. E nunca vi ninguém ganhar mais por aprender medicina. É preciso que as pessoas sejam recompensadas por seus esforços. A Associação Médica Brasileira e o Conselho Federal de Medicina criaram a acreditação dos cursos e congressos. Embora seja limitada por especialidade, essa acreditação já foi um passo positivo. Mas talvez seja preciso fazer uma acreditação multidisciplinar, como é o caso do AVC.

Bacheschi: Essa questão é importante porque a grande maioria dos cursos acreditados está relacionada às sociedades especializadas. E nós do Cremesp, na medida em que trabalhamos infrações ao Código de Ética Médica, percebemos que o grande problema está no atendimento geral à população, nos postos de periferia e nas áreas de emergência – para onde vão os médicos mais jovens e menos preparados. Os que estão na linha de frente não têm oportunidade de participar desses cursos porque não fazem parte de sua áreas específicas de atuação. As entidades médicas devem fomentar cursos para os médicos que estão no atendimento geral. O Cremesp tem um programa de informações gerais básicas de condutas médicas dirigido a não-especialistas de uma área. Mas isso ainda é muito pouco e deveria ser fomentado em outros níveis.

Atallah: As entidades de grande relevância como o Cremesp e o CFM poderiam chamar a atenção para isso. Pela cultura brasileira, o paciente procura primeiro o pronto-socorro e depois vai para Unidade Básica de Saúde. Dos mil casos que recebemos no pronto-socorro do Hospital São Paulo, apenas 40 são de urgência e os demais poderiam ser atendidos na UBS. Então, quem está lá, precisa estar bem preparado.

Bacheschi: Os cursos de formação de emergência disponíveis são caros, alguns visam ao lucro e não têm nenhuma função educacional. Quem está na área institucional e associativa precisa estimular cursos da área básica, que não têm outro tipo de fomento que não seja das entidades. E para concluir este encontro, pediria aos senhores que fizessem as considerações finais.

Laurenti: A formação em nosso país não está adequada. Inclusive, já ouvi comentários de que algumas faculdades de Medicina não têm nem biblioteca! E pior, que há empréstimo ou aluguel de bibliotecas inteiras quando uma instituição vai passar pela avaliação do MEC. E também que em algumas áreas estão fazendo um sistema de empréstimo de laboratório! Esse tipo de situação precisa ser investigado seriamente no país. Por fim, quero manifestar que me senti muito honrado com esse convite e espero ter contribuído de alguma maneira.

Atallah: É vital que tenhamos residência médica em atendimento de urgência neste país, porque temos uma população enorme, muitos acidentes e mortes por trauma ou violência. Também é mais eficiente e simples estudar fontes baseadas em evidências, de forma que ter essa disciplina na medicina é fundamental. Não é à toa que a AMB faz diretrizes baseadas em evidências. É porque estudamos três anos para sair com as boas evidências como algo que é possível falar em alguns minutos. Temos que criar essa cultura no Brasil como a maioria dos países de primeiro mundo. Quero parabenizar a diretoria e agradecer a possibilidade de ter aprendido com os senhores.

Bacheschi: Nós, do Cremesp, é que nos sentimos honrados com a presença dos professores para tratar de um assunto cujos valores do médico denotem importância. Muito obrigado pela presença.