TUBERCULOSE



Uma doença social

Fernando Augusto Fiúza de Melo e José Rosemberg* (in memoriam)

Desde o seu nascedouro, a tuberculose apresenta aspectos dicotômicos e sofre alterações de acordo com o desenvolvimento histórico da humanidade, de antagonismos bem mais complexos do que a doença.

Os povos que domesticaram animais e conviveram com o Mycobacterium bovis ou espécies semelhantes, acabaram por adquirir um grau de imunidade que os protegeu das formas primárias e mais graves de uma nova espécie emergente por mutação evolucionária, o M. tuberculosis.

Os primeiros agrupamentos humanos infectados com o bacilo bovino ou similar, apresentando imunidade prévia, adoeciam de formas crônicas com maior período de transmissibilidade, o que garantiu que a tuberculose se transformasse numa epidemia em nível mundial, como é hoje. Por outro lado, os destituídos de resposta imunológica, adoeciam com formas graves, mortais, com redução do tempo de transmissibilidade.

Há quem separe esses dois grupos pela produção de lactase, enzima que digere o leite de vaca – os lactases-positivos e os lactases-negativos, separados também por uma evolução seletiva.

Outras condições fundamentais para que vingasse a variante humana da micobactéria se relacionou à formação de grandes aglomerados humanos – permitindo a transmissibilidade aeróbia do bacilo – e de sistemas econômicos provocadores de desigualdades, como o escravagismo, que facilitou o desenvolvimento patológico de um parasita com baixa virulência nos escravos subnutridos.

Os limites entre infecção e doença

Nos países desenvolvidos a tuberculose vem sendo classificada por um corte simples que diferencia a infecção e a doença. Desse modo, teríamos a tuberculose-infecção marcada pela presença da resposta positiva ao teste tuberculínico, e ausência de sintomas e/ou lesões progressivas que caracterizam a tuberculose-doença.

Compreende-se que esta classificação, em regiões de baixa prevalência e incidência da infecção e de casos novos, melhor orienta e define condutas de controle. A quimioprofilaxia, indicada para os recém-infectados, rastreados entre os grupos de risco, protegeria o adoecimento primário, entendido como aquele que acontece nos primeiros anos após a infecção, predominante nestes países. Para os portadores da doença, a indicação de esquemas quimioterápicos associando drogas potentes, além da cura, abortaria a transmissão dos bacilíferos nas primeiras semanas de tratamento.

A aplicação desta classificação nos países pobres e em desenvolvimento com altas taxas de infecção e incidência de casos novos, especialmente bacilíferos, pode originar sérios riscos. No Brasil, que possui mais de 50 milhões de infectados – considerando que de 2 a 5% deles podem adoecer durante algum momento de sua vida –, a aplicação de quimioprofilaxia para todos os tuberculino-positivos seria uma política de aplicação complicada e de risco, pela dificuldade de separação entre a infecção e a doença inicial ou inaparente. Além das dificuldades de aplicação do teste tuberculínico, que exige distribuição e manuseio complexos, num sistema periférico de atenção à saúde com parcos recursos operacionais e humanos, há o risco de ocorrência de altas taxas de isoniazida-resistência.

Com estas premissas, apresentamos uma proposta que melhor define os limites da infecção e da doença no país, passíveis de aplicação em outros com características semelhantes. Teríamos então:

1) Não infectados – os tuberculino-negativos. Nos grupos de riscos, afastar os falsos negativos com a repetição da prova (booster). Portadores de lesões radiológicas, sugestivas de seqüelas da infecção primária ou doença anterior, devem ser melhor investigados, considerando a faixa etária e imunodeficiências, especialmente portadores do HIV. Desse ponto em diante devem sempre ser investigados cuidadosamente os antecedentes de contágio.
2) Infectados – os tuberculino-positivos, com presença ou não de alterações radiológicas. Considerar em crianças e jovens a possibilidade do teste positivo induzido pelo BCG, quando em presença de pega vacinal. Neste grupo, dependendo de um observador experimentado e da história clínica, podemos ter casos de infecções localizadas ou extensas, e aqueles que adoeceram e curaram-se espontaneamente, calculados em 25% dos casos na era pré-quimioterapia.
3) Doentes – assintomáticos ou sintomáticos, com teste positivo ou não e presença de lesões pulmonares compatíveis. Os assintomáticos podem corresponder aos curados espontaneamente ou aos portadores de tuberculose inaparente como classificavam os tisiologistas antigos, com diagnóstico diferencial realizado por especialista experiente.
4) Seqüelados – os tratados com cura da doença, com ou sem problemas anatômicos ou funcionais, grupo que necessita um estudo e uma quantificação mais acurada no país.

Esta classificação articula o teste tuberculínico com o RX de tórax convencional, e a experiência clínica, portanto, só possível de aplicar em Serviço de Referência ou Unidades com presença de especialista capacitado, onde podem ser estabelecidas condutas individualizadas, não previstas nas propostas programáticas do Ministério da Saúde.

Modelo brasileiro da tuberculose

Introduzida pelos portugueses antes mesmo da explosão da Peste Branca Européia, a doença se desenvolveu de forma endêmica até um pico epidêmico entre as décadas de 1940 e 1950, exatamente quando inicia um aumento geométrico da população urbana e da pobreza na periferia destes grandes centros.

Assim, a tuberculose no Brasil tal como em outras regiões mantém sua relação com o desenvolvimento do comércio e da indústria. É aqui, principalmente urbana e nas cidades, especialmente periféricas. Cerca de 230 municípios notificam 90% dos casos. Em segundo lugar, é basicamente social, seja no sentido de não institucional (rara entre nós) como sentido econômico, atingindo a população de baixa renda.

A estimativa proposta pela OMS em 1999 e adotada no país pelo Ministério da Saúde de 130.000 casos para 2002 foi superdimensionada, sendo logo corrigida em 2003 para 111.000. Adotou-se para justificar o alto número estimado o predomínio nos novos casos do adoecimento primário, ou seja, proveniente da infecção exógena, como acontece nos países desenvolvidos.

Três estudos recentes de epidemiologia biomolecular, mapeando cepas bacilares pela técnica de RFLP, encontraram “cluster” (agrupamentos genéticos similares), correspondentes a infecções recentes e adoecimentos resultantes de reinfecção exógena, encontraram taxas de 33% entre 1995 e 1997 na cidade de São Paulo, de 23 e 37% no Rio de Janeiro e no Rio Grande do Sul, respectivamente, entre 1991 e 1994, e, de 28% em Araraquara, entre 2000 e 2002. Ainda que iniciais e limitados, estes estudos tendem a confirmar a assertiva de que no país os casos novos são predominantemente de reativação endógena, de adoecimento secundário e não primário, sendo que a tuberculose oculta (não diagnosticada pelo sistema) entre nós é bem aquém dos quase 40.000 casos como foi alardeado. É claro, que novos e mais estudos, inclusive com outros modelos devem ser realizados para confirmar a hipótese.

*Diretores (atual e anterior) do Instituto Clemente Ferreira - Coordenadoria de Controle de Doenças - Secretaria  de Estado da Saúde.