Cremesp debate gestão da saúde
por Organizações Sociais

A gestão de serviços públicos de saúde por Organizações Sociais (OSs) foi discutida durante Plenária Temática do Conselho, em 14 de fevereiro. No ambiente pluralista que prevalece nas reuniões da Casa, dois conselheiros apresentaram painéis sobre essa modalidade de gestão. Confira:

Modelo permite cobrança de resultados e controle social
*Nacime Salomão Mansur

O modelo de gestão por Organizações Sociais (OSs) surgiu no Brasil como alternativa de produção não-lucrativa de bens e serviços públicos. Tem como pressupostos a qualidade, a melhor utilização de recursos e a orientação ao cliente-cidadão mediante controle social, com ênfase nos resultados, aumentando, assim, a eficácia do Estado. A Lei Estadual 846, de 1998, permitiu seu desenvolvimento em São Paulo, condicionado ao atendimento 100% SUS.

Hoje, estão sob contrato de gestão das OSs 20 hospitais da Capital, Grande São Paulo, Sumaré e Bauru – em geral, instalados em áreas periféricas e carentes da presença do Estado. A atuação como provedor e regulador, em vez de executor, torna o Estado mais eficiente e o aproxima do cidadão. Balanço da Secretaria de Estado da Saúde revelou que, em 2004, as unidades tiveram custo médio de internação 25,1% menor que as de administração direta, além de terem internado 43,2% pacientes a mais. Três pilares sustentam o modelo: os parceiros, o contrato de gestão e a capacitação do Estado como regulador. Os parceiros são instituições com larga tradição de gerência no sistema público como a Unifesp, USP, Unesp, Unicamp, Santa Casa de São Paulo e Hospital Santa Marcelina, entre outras.

Esta alternativa de gestão permitiu o desenvolvimento de cinco áreas de alta complexidade, além de um diversificado e resolutivo ambulatório de especialidades e parque diagnóstico nos hospitais de Pirajussara e de Diadema. Há pouco mais de um mês, foram realizados o primeiro transplante renal em Mogi das Cruzes e as primeiras cirurgias cardíacas do Alto Tietê, representando significativa reestruturação na assistência regional. Quem decidiu por um programa de cirurgia cardíaca na região não foi a Unifesp. A Secretaria de Saúde definiu essa necessidade, após conhecer os dados epidemiológicos e o sistema de referências da região. O gestor estatal assume o controle da oferta.

No programa gerenciado pela Unifesp optou-se pela contratação de pessoal via CLT em praticamente 100% do quadro, de forma a não fragilizar a relação de trabalho, com ênfase na gestão participativa e humanizada, além de implantar um moderno programa de saúde ocupacional. A lógica de controle pelo resultado promove a necessidade contínua de aperfeiçoamento profissional e de mecanismos gerenciais. O investimento em capacitação gira em torno de meio por cento do orçamento pelo qual se desenvolve programas de bolsas de estudos controlado por uma comissão interna. Além de priorizar a contratação local, investiu-se no aprendizado e manejo de várias áreas, evitando a terceirização de serviços de lavanderia, cozinha, limpeza etc.

A liberdade gerencial está condicionada à responsabilização dos dirigentes com o resultado. Um dos problemas da administração direta é a responsabilização apenas em relação aos aspectos legais de serviços e contratos. As organizações se comprometem a cumprir metas de produção, com garantias de qualidade e satisfação da população atendida. O contrato de gestão detalha o limite de gasto com pessoal, explicita direitos de usuários, trata da relação com a central de vagas, define metas quantitativas e qualitativas – tornando-se uma importante ferramenta de controle social e transparência no uso do dinheiro público.

Mensalmente, a Secretaria de Saúde recebe indicadores de custos e produção que são repassados ao Tribunal de Contas do Estado (TCE), Conselho Estadual de Saúde e Assembléia Legislativa. Nos últimos anos, o TCE evoluiu de uma auditoria contábil-financeira para a de cumprimento de contrato de gestão. Os hospitais geridos por OSs estão inseridos no sistema loco-regional e participam das instâncias deliberativas do sistema único, bem como dos conselhos municipais de saúde. A incorporação dessas ferramentas gerenciais melhora a assistência e amplia o capital social. Essa alternativa de gestão é um instrumento efetivo de inclusão social e implantação do SUS.

*Nacime é gastrocirurgião, conselheiro do Cremesp e diretor superintendente dos hospitais gerenciados pelo modelo de Organização Social coordenado pela Unifesp

Falta o essencial: transparência e participação da sociedade
*Eurípedes Balsanufo Carvalho

O Sistema Único de Saúde (SUS) foi uma conquista da população, que começou a ser implantado no início da década de 90,  em meio ao desenvolvimento do modelo neoliberal de substituição do papel do Estado na sociedade pelo Estado Mínimo. Em 1993, o Banco Mundial apresentou o relatório Investindo em Saúde que propunha dois tipos de serviços: os competitivos – passíveis de financiamento – e os discricionários, oferecidos à sociedade de acordo com a sua capacidade de aquisição. Ou seja, saúde básica para todos, mas, a partir desse patamar, a atenção à saúde deveria ser comprada no mercado privado. Concomitante à implantação do SUS, também ocorria em 1998 o processo de regulamentação dos planos de saúde.

Nesse período, o governo do Estado de São Paulo entregava a gerência de hospitais públicos às Organizações Sociais (OSs), justificando haver maior flexibilidade na compra de insumos e na administração de recursos humanos. Até aqui, nenhuma novidade. Na tradição da administração pública, a busca da agilidade gerencial já era desenvolvida pelas autarquias, caso dos hospitais das Clínicas e do Servidor Público, desde a década de 50. Ocorre que a maioria da rede de prestadores de serviços ao SUS é constituída pelo setor filantrópico e privado. Assim, a transferência da gerência de unidades próprias do Estado a terceiros pode comprometer a capacidade de regulação da rede de prestadores pelos gestores do SUS.

É certo que o SUS presta boa atenção básica, mas tem problemas na média complexidade e é neste segmento que as OSs operam. Porém, algumas instituições geridas por esse modelo funcionam sob o sistema de “prontos-socorros de portas fechadas”. Dessa forma, a gestão hospitalar precisa ser discutida como parte do conjunto de assistência à saúde, para garantir a integração dos serviços e a integralidade da atenção.

No Estado, apenas onze organizações estão habilitadas a gerenciar cerca de 20 hospitais, centros de referência e ambulatórios de especialidades, caracterizando um movimento de “recentralização” na gestão de serviços e privatização de recursos públicos, agravado pela absoluta falta de transparência na definição do corpo diretivo das OSs. Como permitir que o conjunto da sociedade e os profissionais das unidades interfiram nesse processo, se a qualificação de uma instituição como OSs é ato exclusivo do secretário de Saúde? Por ser um bem público, deveria ter mecanismos que garantissem tal participação.

Em termos de perspectiva profissional, qual é a repercussão do modelo? No Estado de São Paulo, o Sindicato dos Médicos negociou acordos coletivos e reajuste salarial, mas não há planos de carreira e nenhuma organização de representação de funcionários nesses locais de trabalho. O governo estadual reduziu 170 mil cargos funcionais entre 1994 e 2006. Como a Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF) constrange de maneira importante a contratação de pessoal, hoje limitada em 60% do custo total, as OSs são utilizadas para “driblar” essa exigência legal, uma vez que os recursos a elas repassados não são contabilizados como gastos de pessoal.

Além disso, os hospitais sob gestão de OSs, não têm conselho gestor e não estão submetidos ao Conselho Municipal de Saúde. Infelizmente, ao modelo de gestão por OSs falta transparência e participação da sociedade para o efetivo controle social – princípios básicos e fundamentais à prestação de serviços essenciais de saúde.


*Eurípedes é obstetra, mestre em Saúde Coletiva e conselheiro do Cremesp