O papel do intensivista na doação de órgãos


Renato Ferreira da Silva*

O transplante de órgãos é um procedimento médico complexo que envolve várias áreas do conhecimento como: Medicina Legal, Imunologia, preservação de órgãos, Farmacologia, Terapia Intensiva, Cirurgia e Infectologia, entre outras especialidades. Dentre os fatos que revolucionaram os transplantes, o conceito de morte cerebral foi, talvez, o mais importante, porque viabilizou a doação de órgãos, o planejamento cirúrgico e abriu caminho para o estudo de preservação dos órgãos. Estas soluções permitiram buscar órgãos à distância e transformaram o transplante em cirurgia semi-eletiva.

O número de doadores diminuiu sensivelmente em 2005 e não observamos nenhum fato que tenha interferido neste decréscimo como, por exemplo, um fato adverso em relação aos transplantes. Quando observamos os dados do Sistema Estadual de Transplantes (SET) notamos que em 2004 este sistema recebeu 1.692 notificações de potenciais doadores, e destes, apenas 432 (25,5%) tornaram-se doadores efetivos. Os outros potenciais doadores foram perdidos por recusa familiar (27%), parada cardiorrespiratória (25,4%), sorologia positiva (2,5%) e por outros eventos (19,6%). No Estado de São Paulo foram captados 10,4 doadores por milhão de habitantes.

Em 2005, o SET recebeu 1.533 notificações de potenciais doadores e destes apenas 342 (22,3%) tornaram-se doadores viáveis. Os outros potenciais doadores foram perdidos por recusa familiar (27,8%), parada cardiorrespiratória (24,1%), sorologia positiva (2,0%) e por outros eventos (23,7%). Neste ano de 2005 o número de doadores captados foi de 7,9 por milhão de habitantes.

Observamos que nesses dois anos analisados – embora tenha sido mantido o número de potenciais doadores – houve uma diminuição acentuada no número deles por milhão de habitantes (10,4 em 2004 para 7,9 para 2005). Se levarmos em conta, por exemplo, que Portugal e Espanha captam aproximadamente 20 e 30 doadores por milhão de habitantes/ano respectivamente, concluímos que temos um longo caminho a percorrer na busca da doação de órgãos. Deve-se enfatizar o fato de que a lei sobre a doação de órgãos obriga os hospitais a comunicar a ocorrência de morte encefálica em caráter de urgência à central de captação de órgãos.

Todas as etapas do processo doação-transplante são remuneradas pelo SUS e todos estes passos são bem remunerados. Portanto, o trabalho médico, a partir da notificação do potencial doador, passando pelos exames subsidiários, diagnóstico de morte encefálica, incluindo a manutenção do doador, e por fim a retirada dos órgãos são procedimentos cobertos pelo SUS.

Qual o papel do intensivista neste processo? Ora, o médico intensivista é o primeiro elemento de qualquer equipe de transplante, visto ser ele quem identifica o potencial doador, participa do diagnóstico de morte cerebral, cuida do potencial e do doador propriamente dito, e também mantém uma relação de confiança com a família. O intensivista é, portanto, o primeiro responsável pela preservação dos órgãos, ao evitar a ocorrência de hipotensão, hipóxia, parada cardíaca, hipotermia, distúrbios hidroeletrolíticos e diabetes insípidos secundário.

A comunidade transplantadora tem a absoluta convicção da importância dos colegas intensivistas. Sabemos que a manutenção dos potenciais doadores é um desafio para qualquer médico, mas, talvez, o desafio maior seja o intensivista pensar em potenciais doadores bem antes da escala de Glasgow chegar a três, quando provavelmente não haverá mais tempo hábil para se fazer todos os procedimentos que estabeleçam o diagnóstico de morte encefálica.

Não estamos creditando o baixo número de doadores de órgãos no Brasil aos colegas intensivistas, mas apenas sinalizando que entre todos os outros fatores é o médico intensivista que pode nos ajudar a aumentar o número de doadores no Brasil.

A comunidade transplantadora sabe que os médicos intensivistas são elementos-chave de qualquer equipe de transplante.

* Conselheiro do Cremesp, professor da Faculdade Estadual de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp), e chefe da Unidade de Transplante de Fígado/Intestino do Hospital de Base

Isenção do ICMS sobre equipamentos médicos


André Scatigno Neto*

O Cremesp supervisiona o exercício ético da Medicina de mais de 85 mil profissionais que atuam no Estado de São Paulo. Trata-se de um serviço de interesse público, por delegação do Poder Público. O Estado conta atualmente com mais de 1.099 hospitais, regularmente registrados no Cremesp – formando uma extensa rede assistencial que presta assistência a uma população de 40 milhões de habitantes.

Faz parte dessa assistência a necessária e constante renovação e/ou aquisição de aparelhos e equipamentos médicos, objetivando a manutenção de um alto nível de assistência à população e conseqüente aprimoramento do diagnóstico e da terapêutica.

Embora a indústria nacional se esforce para aperfeiçoar a produção de aparelhos e equipamentos médicos não é possível assegurar que eles alcancem a mesma qualidade tecnológica encontrada nos estrangeiros, principalmente os produzidos nos países desenvolvidos. É necessário, portanto, que médicos e instituições que prestam assistência à saúde busquem, no Exterior, aparelhos e equipamentos sem similares nacionais, para o perfeito cumprimento de suas metas assistenciais.

Porém, é grande a dificuldade na aquisição e desembaraço aduaneiro desses equipamentos. O preço, sempre estipulado em dólar americano, coloca o comprador em dificuldade para viabilizar economicamente seu intento. A elevada carga tributária, principalmente do Imposto de Circulação de Mercadorias e Serviços (ICMS), com a alíquota de 18%, onera de forma injusta a prestação de assistência à saúde.

Dada a reconhecida importância do tema, alguns Estados brasileiros como Amazonas, Acre, Rio de Janeiro, Paraná, Pará, Pernambuco, Rio Grande do Norte, Bahia, Maranhão, Minas Gerais e Goiás firmaram convênio para o estabelecimento da isenção do ICMS, por meio do convênio Confaz 5/98, que trata da importação de equipamentos médico-hospitalares sem similar nacional, para uso próprio de seus hospitais, casas de saúde, clínicas, laboratórios e bancos de sangue, atribuindo tratamento diferenciado, compatível com a relevância social que o tema merece.

O ICMS é um tributo indireto, neutro, não cumulativo, cujo ônus incide sobre o consumidor final. A característica da não-cumulatividade do imposto resulta num tratamento diferenciado entre as empresas que comercializam produtos e serviços (que se creditam do imposto na compra e o debitam na venda, recolhendo o imposto somente sobre o “lucro”) e as empresas ou pessoas físicas, que adquirem equipamentos para seu uso próprio ou para incorporação em seu ativo fixo.

O ICMS tem a característica de seletividade em função da essencialidade do bem, determinando que alcance os equipamentos médico-hospitalares de forma pesada e injusta por sua reconhecida utilização na preservação da vida humana. Esse imposto é fator determinante da não renovação de máquinas e equipamentos hospitalares. Os elevados custos resultam em transtornos relevantes na capacitação técnica e científica dos serviços prestados e determinam que o parque instalado permaneça obsoleto para o adequado atendimento médico.

Paradoxalmente, a incidência do ICMS ocorre de forma muito mais branda sobre outros produtos de essencialidade duvidosa, tais como brinquedos, couros e calçados, perfumes, máquinas para selecionar frutas, equipamentos para empresa de radiodifusão, diamantes e esmeraldas, aeronaves, máquinas de preparar fumo, máquinas para secar garrafas, equipamentos de informática etc.

Essa é uma pequena amostra da contradição existente nas alíquotas do ICMS, cujos percentuais podem variar de 0 a 18%, com critérios de taxação por produto que escapam a qualquer razão lógica.

Em razão da relevância social que o tema merece, a categoria médica deve reivindicar do governo paulista a isenção ou diminuição dos encargos do ICMS incidente sobre equipamentos médico-hospitalares, uma vez que existe precedência de outros Estados desonerando e reconhecendo o benefício social desses aparelhos. A isenção não deve trazer qualquer prejuízo à arrecadação do Estado de São Paulo levando-se em consideração que deverá ocorrer um recrudescimento na importação de máquinas e equipamentos médicos.

Além disso, é notória a grande quantidade de ações judiciais que tramitam pelos Tribunais, no sentido da obtenção de liminares para a liberação das importações sem o devido recolhimento do ICMS, o que demanda grandes custos ao governo estadual.

Por considerar legítima tal reivindicação deve-se esperar empenho do governo paulista para tratar tal problema na sua devida dimensão e, com confiança, esperar que nosso governador médico abrace esta causa.

* Conselheiro do Cremesp e presidente da Sociedade Paulista de Radiologia