Manuseio e terapia da Hepatite C

O consenso paulista para a Hepatite C é um esforço para a atualização, realizado a cada dois anos. Tema essencial para a saúde e ainda em pleno desenvolvimento, seu agente etiológico foi descoberto apenas em 1989.

Evaldo Stanislau Affonso de Araújo *

Grave problema de saúde pública, a Hepatite C é uma das mais importantes doenças infecciosas, rivaliza com a Aids em vários aspectos e, quando associada ao HIV, é potencialmente devastadora. Estima-se que existam 200 milhões de portadores no mundo, cerca de quatro milhões no Brasil.

As doenças hepáticas crônicas – sem contar as decorrentes da ingestão do álcool – e o câncer de fígado, em grande parte associados à Hepatite C, representavam, em 2003, a terceira causa de morte na cidade de São Paulo. As complicações decorrentes da Hepatite C estão ligadas à metade dos óbitos entre HIV-positivos.

Em que pese o fato de a maioria dos pacientes evoluir de forma estável e assintomática, a necessidade de estruturação da rede assistencial, a utilização correta e racional da terapia e os custos crescentes são hoje os grandes desafios do sistema de saúde.

Infelizmente, para a Hepatite C ainda não há uma terapia totalmente segura e eficaz para todos os pacientes. O tratamento disponível beneficia uma parcela restrita dos pacientes (cerca da metade dos portadores de genótipo 1, e 70 a 80% dos portadores de genótipos 2 e 3, os mais presentes no Brasil).

Foram registrados avanços, mas os efeitos adversos severos limitam a indicação para muitos e o alto custo praticado pelos laboratórios não condiz com o resultado proporcionado. Pouco mais de 5.000 tratamentos com Interferon Peguilado custaram ao governo federal em 2004, 206 milhões de reais. Para atender cerca de 140.000 portadores do HIV, o Ministério da Saúde destinou 550 milhões de reais em 2003.

O consenso paulista

Nesse contexto está inserida a segunda edição do Consenso da Sociedade Paulista de Infectologia (SPI) para Hepatite C, apresentada no IV Congresso Paulista de Infectologia, em Santos, resultado da discussão de temas propostos e revisados por um grupo representativo de médicos da SPI e do meio acadêmico de nosso estado, tendo como núcleo básico os serviços de hepatites virais do DMIP-HC Fmusp, da Unicamp e do IIER.

As evidências utilizadas foram as melhores possíveis e, quando insuficientes, a experiência médica dos envolvidos, discutida em plenária, baliza o que o grupo considera mais adequado para as situações vivenciadas na prática clínica. Trata-se, portanto, de uma ferramenta de consulta útil, que não é definitiva, face à velocidade das informações nesse campo.

Hepatite C Aguda

Situação clínica pouco freqüente, mas à qual os profissionais da Saúde, em particular, encontram-se susceptíveis, pode ocorrer na forma clinicamente manifesta ou diante de exposição evidente. No caso de uma exposição conhecida, recomenda-se, além da sorologia basal, o seguimento com a realização da pesquisa do RNA viral entre a 12ª e 16ª semana após a exposição.

Detectado o vírus, independente de soroconversão ou não, de manifestação clínico-laboratorial ou não, estará indicada a terapia com Interferon Peguilado, em monoterapia, nas doses habituais, por 24 semanas. Nos casos em que a exposição não esteja documentada, mas que existe um quadro clínico compatível com fase aguda, independente de soroconversão, e diante da persistência do RNA viral por mais de 12 semanas após o início do quadro, também está indicada a terapia, no mesmo esquema. Nesse caso, é necessária a realização de biópsia hepática para caracterizar a fase aguda e diferenciá-la de uma hepatite crônica com manifestação de agudização.

Os pacientes que apresentam manifestação clínica possuem maior chance de clareamento viral espontâneo (15- 45%). O sucesso entre os pacientes tratados poderá variar entre 80 e 98%.

Hepatite C Crônica Virgem de Tratamento

A terapia será habitualmente precedida de uma biópsia hepática, que deve ser feita pela via percutânea guiada por método de imagem e com um fragmento representativo (ideal de 1,5 cm), que será analisado pela classificação da SBP ou pelo sistema Metavir.

A biópsia deve ser solicitada independentemente dos níveis de transaminases. A terapia será indicada aos portadores de fibrose acima de 2 ou acima de 1 com atividade peri-portal acima de 2.

Para os portadores de genótipo 2 e 3, recomenda-se o Interferon Convencional associado à Ribavirina por 24 semanas; já para os portadores de Genótipo 1, o Interferon Peguilado associado a Ribavirina por 48 semanas, respeitando a preditividade precoce, ou seja, se na semana 12 de terapia a carga viral não baixar em mais de 100 vezes, interrompe-se a terapia.

Retratamento

Pacientes que já usaram Interferon Alfa, ou Interferon associado à Ribavirina, devem ser considerados candidatos à nova terapia, tendo em vista seu risco de progressão e a preditividade de resposta à nova terapia. Não são bons candidados aqueles que habitualmente não responderam à terapia. Já os recidivantes são bons candidatos. Recomenda-se que para os portadores de fibrose mais avançada (acima de F3, ou F2 com atividade peri-portal maior que 2), seja considerado o retratamento com Interferon Peguilado associado a Ribavirina, reavalie-se as causas de não resposta passíveis de correção (adesão, manuseio intempestivo de efeitos adversos etc) e que se respeite os esquemas posológicos e preditividade dos virgens de terapia.

Destacamos ainda que para um universo significativo, a conduta expectante e o monitoramento são mais indicados que o retratamento. Novas drogas estão em nosso horizonte para os próximos anos.

Co-infecção HCV-HIV

O maior destaque foi a recomendação do Interferon Peguilado associado a Ribavirina como esquema de escolha, cuja duração poderá ser de até 48 semanas mesmo para os Genótipos 2 e 3. Reafirmamos ainda a necessidade da biópsia hepática pré-terapia.

Outros tópicos

Diversos outros tópicos são apresentados. Desde aspectos básicos e epidemiológicos, uso de métodos cinéticos e análise de custo-efetividade, até novas terapias e tratamento de cirróticos, uso de métodos diagnósticos, transplante de fígado e hepatocarcinoma, além de esquemas de imunizações.

Por essa razão, e para um detalhamento dos tópicos que sintetizamos, recomendamos a leitura do Consenso Paulista para Hepatite (para abrir, é necessário possuir o Programa Acrobat Reader em sua máquina. Clique aqui  para instalar gratuitamente).

* Evaldo Stanislau Affonso de Araújo foi o organizador do II Consenso da Sociedade Paulista de Infectologia para o Manuseio e Terapia da Hepatite C; Médico do Ambulatório de Hepatites e LIM 47 DMIP/HC-FMUSP; Coordenador da Área Temática de Hepatites da SMS – São Paulo; Chefe do Serviço de Infectologia do Hospital Ana Costa, em Santos; Membro do Comitê de Hepatites da SBI