AVC no Brasil: um problema de saúde pública

Ayrton Massaro e Denise Schout*

Embora o Brasil seja formado por uma população predominantemente de língua portuguesa, existem grandes diferenças geográficas, étnicas, culturais e socioeconômicas, não somente em relação aos países da Europa e aos do continente americano, mas também entre os Estados que o compõe. Essas disparidades prejudicam a generalização das conclusões para toda esta região. Para exemplificar algumas das situações que influenciam a avaliação da incidência do Acidente Vascular Cerebral (AVC) no país e interferem na avaliação da real dimensão deste problema, destacamos as diferenças entre as populações rurais e urbanas, principalmente quanto ao precário acesso à assistência médica.

Recentes estatísticas brasileiras indicam ser o AVC a causa mais freqüente de óbito em algumas faixas etárias da população brasileira.1 No entanto, há nítidas diferenças na prevalência e mortalidade, mesmo entre as diversas regiões brasileiras, decorrentes principalmente das influências étnicas e socioeconômicas.2

Embora o AVC, tanto isquêmico como hemorrágico, possa estar primariamente relacionado com a alta prevalência de hipertensão arterial no Brasil,2 fato este confirmado por estudos populacionais brasileiros,3,4 há uma grande diversidade étnica (afro-brasileiros, descendentes de imigrantes europeus e asiáticos) com diferente distribuição regional, que pode justificar os diferentes perfis de fatores de risco vascular e selecionar populações com diferentes prevalências de AVC. A inter-relação destes fatores de risco vascular modificáveis e não-modificáveis irá influenciar as freqüências de AVC isquêmico e hemorrágico e de subtipos específicos, como por exemplo, a doença aterosclerótica intracraniana nos indivíduos das faixas etárias mais elevadas e a anemia falciforme5 nos indivíduos jovens.

A condição socioeconômica da população também pode influenciar de várias maneiras o risco de AVC. Por exemplo, o nível educacional dificulta o relacionamento médico-paciente e pode levar a uma menor aderência aos medicamentos utilizados para o controle dos fatores de risco vascular, como os anti-hipertensivos.6 A baixa renda pode levar a uma maior dificuldade no acesso à assistência médica adequada.6 Além disso, as condições socioeconômicas subdividem ainda o AVC no Brasil em duas populações. Uma com fatores de risco relacionados aos hábitos de vida semelhantes aos países desenvolvidos e outra menos favorecida castigada pelas condições sociais que tem a doença de Chagas como um dos seus exemplos mais representativos.7

Estas informações são importantes inclusive na análise dos subtipos de AVC isquêmico, já que, nas regiões com alta prevalência de doença de Chagas, há uma maior probabilidade de serem encontrados pacientes com AVC relacionado com embolia de origem cardíaca.8

O Hospital Albert Einstein realizou recentemente estudo epidemiológico sobre AVC, que reforçou essas questões. O estudo poderá ser mais uma ferramenta utilizada na condução das medidas preventivas capazes de orientar as modificações necessárias nas políticas de saúde pública da cidade de São Paulo.
 
Atendimento integrado
A visão do atendimento ao paciente com AVC isquêmico agudo como uma emergência médica, semelhante ao atendimento do infarto agudo do miocárdio, está bem estabelecida, assim como a indicação do tratamento em centros especializados com unidades de terapia intensiva neurológica, ou mesmo, em unidades específicas para o tratamento do AVC. Estas unidades devem coordenar e permitir a melhor eficiência da equipe multiprofissional para tratar o paciente com AVC, reduzindo o tempo de internação e a mortalidade hospitalar.9

A viabilidade do tratamento eficaz dos pacientes com AVC agudo depende diretamente do conhecimento dos seus sinais e sintomas pela população, da agilidade dos serviços de emergência, incluindo os serviços de atendimento pré-hospitalar e das equipes clínicas, que deverão estar conscientizadas quanto à necessidade da rápida identificação e tratamento destes pacientes.

Muitos deles e seus familiares não reconhecem os sinais e sintomas de AVC e, quando o fazem, não os caracterizam como uma emergência médica. Por outro lado, as equipes médicas devem estar cientes de que o tempo entre o início dos sintomas e a avaliação clínica inicial pode interferir na conduta terapêutica adotada posteriormente pelo neurologista aos pacientes com AVC isquêmico agudo. O uso de um protocolo previamente discutido pode facilitar a integração da equipe de emergência e reduzir o tempo necessário para o diagnóstico e tratamento do AVC.

A maioria dos pacientes não recebe trombolítico, porque não chega ao hospital no tempo adequado. Este fato sugere a necessidade de uma política de educação pública, visando o rápido transporte destes pacientes para as unidades hospitalares capacitadas para o tratamento – Centros de Referência para o tratamento de AVC. Este transporte para o hospital deve ser uma prioridade, devendo ser incluído e integrado ao serviço de atendimento pré-hospitalar que muitas cidades brasileiras já oferecem à população.

O diagnóstico de AVC deve ser considerado sempre que um paciente apresentar início súbito de déficit neurológico focal ou alteração do nível de consciência. O erro na interpretação dos sinais e sintomas do paciente com AVC isquêmico pode impedir o diagnóstico, levando, conseqüentemente, a um tratamento inadequado. O diagnóstico diferencial entre AVC isquêmico e hemorrágico é outra etapa fundamental para definir o tratamento na fase aguda, devendo ser confirmado o mais rápido possível pela tomografia computadorizada de crânio. Os exames complementares permitem direcionar o tratamento e devem ser realizados paralelamente à avaliação clínica.

O tratamento da fase aguda do AVC isquêmico tem por objetivo uma recuperação neurológica e funcional do paciente, atuando na possível reperfusão e proteção da área isquêmica com o uso de rtPA, de acordo com rígidos critérios de seleção, e aprovados pela Academia Brasileira de Neurologia.10 Contudo, este medicamento ainda não está disponível aos pacientes na maioria dos hospitais públicos da rede SUS, os quais ainda aguardam dos órgãos de saúde competentes uma estratégia de atendimento a estes pacientes.

Referências Bibliográficas:

1. Mansur AP, Souza MFM, Favarato D, Avakian SD, César LAM, Aldrigui JM, Ramires JAF. Stroke and ischemic heart disease mortality trends in Brazil from 1979 to 1996. Neuroepidemiology 2003;22:179-183.
2. Lessa I. Epidemiologia das doenças cerebrovasculares no Brasil. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 1999;4:509-518.
3. Martins IS, Marucci MF, Velasquez-Melendez G, Coelho LT, Cervato AM. Atherosclerotic cardiovascular disease, lipemic disorders, hypertension obesity and diabetes mellitus in the population of metropolitan area of southeastern Brazil. III-hypertension. Rev Saúde Pública 1997;31:466-471.
4. Freitas OC, Resende de Carvalho F, Marques Neves J, Veludo PK, Silva Parreira R, Marafiotti Gonçalves R, Arenales de Lima S, Bulgarelli Bestetti R. Prevalence of hypertension in the urban population of Catanduva, in the State of São Paulo, Brazil. Arq Bras Cardiol 2001;77:9-21.
5. Lobo CL, Bueno LM, Moura P, Ogeda LL, Castilho S, de Carvalho SM. Neonatal screening for hemoglobinopathies in Rio de Janeiro, Brazil. Rev Panam Salud Publica 2003;13:154-159.
6. Boden-Albala B, Sacco RL. Socioeconomic status and stroke mortality: refining the relationship. Stroke 2002;33:274-275.
7. Dias JCP, Silveira AC, Schofield CJ. The impact of Chagas’ disease  control in Latin America: a review. Mem Inst Oswaldo Cruz 2002;97:603-612.
8. Carod-Artal FJ, Vargas AP, Melo M, Horan TA. American trypanosomiasis (Chagas’ disease):an unrecognized cause of stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74:516-518.
9. Núñez ACG, Mora JV. Organization of Medical Care in Acute Stroke: importance of a good network. Cerebrovasc Dis 2004;17(suppl1):113-123.
10. Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares. Primeiro Consenso brasileiro para trombólise no Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo. Arq Neuropsiquiatr 2002;60(3-A):675-680.

*Ayrton R. Massaro é coordenador do Setor de Neurologia Vascular da Disciplina de Neurologia da Universidade Federal de São Paulo.
Denise Schout é coordenadora do Serviço de Epidemiologia e Informação em Saúde do Hospital Israelita Albert Einstein