Planos de Saúde: mais mudanças em 2004

A regulamentação dos planos de saúde sofrerá importantes mudanças em 2004, resultado das  conclusões da CPI dos Planos de Saúde da Câmara dos Deputados e do Fórum de Saúde Suplementar - convocado pelo Ministério da Saúde em junho de 2003 -, que apontam para a necessidade de alterações substanciais na legislação. 

Além disso, a entrada em vigor do Estatuto do Idoso, em janeiro de 2004, obriga  mudanças nas regras de faixas etárias dos planos de saúde, uma vez que não será permitido reajuste das mensalidades para os cidadãos com mais de 60 anos. Já a decisão do Supremo Tribunal Federal (STF), que proibiu a retroatividade da lei dos planos de saúde para contratos antigos, apressou a definição de regras de migração e adaptação dos contratos. Até o fechamento do Jornal do Cremesp essas novas regras ainda não haviam sido definidas pelo Ministério da Saúde e pela ANS. Também não tinham sido divulgadas as conclusões do Fórum de Saúde Suplementar, que realizou sua última etapa nos dias 25 e 26 de novembro.

CPI: diagnóstico detalhado
O relatório final da CPI dos Planos de Saúde foi aprovado pela Câmara dos deputados no dia 25 de novembro de 2003, com 19 votos favoráveis e 2 contrários. Além de detalhar as diversas irregularidades praticadas pelos planos de saúde, analisar a situação econômico-financeira das operadoras e avaliar a atuação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), foram apresentadas pela CPI proposições que alteram a regulamentação e feitos encaminhamentos ao Ministério Público, com indiciamentos e recomendações para o aprofundamento de investigações.

Para o Presidente da CPI, deputado Henrique Fontana (PT-RS), "em que pese a não aprovação de algumas propostas relevantes de mudanças na legislação dos planos de saúde,  temos a convicção de que o objetivo maior da CPI foi cumprido: concluiu um  diagnóstico detalhado da situação e propôs caminhos para equacionar os problemas levantados."
Também o relator da CPI, deputado Ribamar Alves (PSB-MA), fez um balanço positivo: "no final, a CPI  produziu uma peça de inestimável valor, pois atendeu criteriosamente às determinações iniciais que foram por nós colocadas. Os nossos trabalhos seguiram uma consulta médica: ouvimos as queixas, examinamos, fizemos o diagnóstico e propusemos a terapêutica."

Conclusões e recomendações  
Em sua edição de novembro, o Jornal do Cremesp já havia antecipado as principais conclusões da CPI. Destacam-se as indicações de alteração na Lei nº  9.656/98 visando: proibição do cheque caução; criminalização dos falsos planos de saúde e cartões de desconto; obrigatoriedade de formalização de contratos entre operadoras e prestadores (incluindo os médicos); redução de carência para doenças preexistentes; fiscalização dos planos coletivos pela ANS; mobilidade (direito de o usuário trocar de plano sem cumprir novas carências); oferta de plano específico para assistência farmacêutica;  direitos de usuários e prestadores após liquidação de operadoras, entre outros. 

Dentre as propostas que dependem de medidas legais do Executivo, as principais são: repasse automático de reajustes das mensalidades dos planos de saúde a médicos e prestadores; regras de migração de planos antigos para novos; fiscalização dos contratos antigos com base do Código de Defesa do Consumidor; reajustes com critérios regionais; análise e auditoria independente das planilhas de custos das operadoras; mais rigor no registro das operadoras na ANS; fiscalização do cumprimento do registro obrigatório dos planos de saúde nos Conselhos de Medicina; melhoria do controle social sobre o setor; sistema de auditoria de glosas.

Quanto às medidas que dependem diretamente da ANS, destacam-se: criação de centrais de atendimento a usuários e prestadores; melhoria do fluxo de ressarcimento ao SUS, toda vez que um usuário de plano for admitido em hospital público; adoção de diretrizes e protocolos médicos pelos planos de saúde; controle da propaganda enganosa; revisão das Resoluções da ANS que limitam os atendimentos de urgência e emergência; revisão do rol de alta complexidade, que estipula os procedimentos que não precisam ser cobertos pelos planos de saúde durante a carência de dois anos relacionada às doenças preexistentes.

Houve apoio explícito da CPI, para que seja concedido caráter de urgência regimental aos Projetos de Lei nº 65, de 2003, de autoria do deputado Arlindo Chinaglia (PT-SP), que proíbe a criação de novos cursos de Medicina no prazo de dez anos e a abertura de novas vagas nos cursos já existentes. 

Alguns pontos foram retirados do relatório da CPI, após aprovação de emendas supressivas:  proposta de mudança na legislação para que o reajuste da mensalidade entre a primeira e a última faixa etária dos planos de saúde fosse, no máximo, de 100%. Até dezembro de 2003 a lei  definia sete faixas etárias com variação de até seis vezes (500%) o valor da mensalidade entre a primeira e a última faixa; a indicação de proibição da "fila dupla", que é o atendimento, de forma diferenciada, dos  usuários de planos de saúde nas  unidades do SUS e nos hospitais universitários; a proposta de criminalização dos responsáveis pela prática das chamadas "metas referenciais"; a proposta de transferência da sede da ANS do Rio de Janeiro para Brasília; o apoio ao Projeto de Lei nº 830/2003, do deputado José Aristodemo Pinotti (PFL-SP), que proíbe a fila dupla nos hospitais universitários; o apoio ao Projeto de Lei nº 1603/2003, do deputado Mário Heringer (PDT-MG), que restringe o descredenciamento de médicos e prestadores pelos planos de saúde. 

CPI

Irregularidades apuradas

O setor de saúde suplementar conta com 2.304 operadoras registradas na ANS, 37 milhões de usuários,  e em 2003 deve movimentar cerca de R$ 29 bilhões, o mesmo volume de recursos da União para prestar assistência a um número quatro vezes maior de usuários do Sistema Único de Saúde.

A arrecadação de multas aplicadas pela ANS, contra os planos de saúde não chega a 1%. De um total de R$ 84 milhões em multas, foram arrecadados apenas R$ 783 mil. O ressarcimento ao SUS também é irrisório. Do total de R$ 225 milhões cobrados até hoje pela ANS só foram pagos R$ 45 milhões.

O valor da corretagem é alto (cerca de 3,5 mensalidades no primeiro ano do contrato, fica com o corretor); e os gastos com propaganda são volumosos: R$ 120 milhões em 2002 só com inserções dos planos de saúde nos grandes veículos, sem contar a publicidade dirigida.

A CPI identificou que há importante subsídio público no setor de saúde suplementar. Em 2004, a renúncia fiscal para Imposto de Renda de Pessoas Físicas e Jurídicas (referente a gastos com assistência médica, odontológica e farmacêutica) será da ordem R$ 2.4 bilhões. Já a assistência à saúde para 2.085.003 servidores federais e dependentes custará R$ 936 milhões por ano aos cofres públicos da União, incluindo plano de autogestão, sem fins lucrativos, mas também planos privados comprados no mercado de saúde suplementar.

Além de trazer dados e informações sobre o mercado, a prática dos planos de saúde e a atuação da ANS, a CPI delineou as principais irregularidades praticadas. O relatório detalha as reclamações encaminhadas à comissão; as restrições dos contratos antigos; o impacto negativo da decisão do STF; as exclusões permitidas pela regulamentação nos contratos novos, a exemplo das doenças preexistentes; os abusos nos planos coletivos; os planos que descredenciam médicos, direcionam serviços e limitam exames; a prática corrente do cheque caução; as pressões e interferências sobre os médicos; a crítica à meta referencial e unimilitância praticadas pelas Unimeds; o relacionamento caótico entre hospitais e planos de Saúde; o superfaturamento de órteses, próteses e materiais especiais; o comprometimento da qualidade dos exames; o faturamento e as planilhas de custos das operadoras; a não atuação da ANS sobre os planos antigos, os planos coletivos, os planos clandestinos e os cartões de desconto; o excesso de normas; a manutenção de pessoal sem concurso pela ANS e as denúncias de usuários que não são solucionadas pela Agência.

ATENÇÃO! O relatório na íntegra -  bem como as transcrições das sessões da CPI e outros documentos - estão disponíveis na URL da Câmara. Clique em:

1) ÍNTEGRA DO RELATÓRIO 
2) no menu superior em "Temporários"
3) procure na lista "Planos de Saúde" e clique sobre ele
4) clique no menu à esquerda em "Relatório Final Aprovado" 
5) você poderá ler a íntegra do Relatório nas versões word, zip e pdf

A seguir, acompanhe a síntese do Relatório Final da CPI:

CPI DOS PLANOS DE SAÚDE DA CÂMARA DOS DEPUTADOS
Síntese do Relatório Final
Dezembro - 2003

Índice
1 - Introdução 
2 - Alterações na lei 9.656/98 
3 - Propostas para medidas legais  do Executivo 
4 - Propostas que dependem de atos administrativos 
5 - Apoio à tramitação de urgência de projetos de Lei 
6 - Indiciamentos e encaminhamentos ao Ministério Público
7 - Pontos suprimidos do Relatório 
8 - Informações e irregularidades apuradas 

Deputado Henrique Fontana
Presidente da CPI dos Planos de Saúde
Telefone: (61) 318-5277 - Fax: (61) 318-2277
e-mail: dep.henriquefontana@camara.gov.br
Gabinete 277 - Anexo III
Câmara dos Deputados
Praça dos Três Poderes
Brasília - DF
CEP: 70160-900

1 - Introdução
* Henrique Fontana

A CPI dos Planos de Saúde da Câmara dos Deputados foi instalada no dia 10 de junho de 2003  com a finalidade de investigar denúncias de irregularidades na prestação de serviços por empresas e instituições privadas de planos de saúde. Concluiu seus trabalhos no dia 25 de novembro de 2003, com a aprovação do relatório final, de autoria do Deputado Ribamar Alves (PSB-MA).
Os problemas identificados ao longo dos cinco meses de funcionamento da CPI só vieram a confirmar os motivos que nos levaram a propor a sua criação. A  CPI promoveu uma análise detalhada do setor de saúde suplementar, que reúne mais de 2.300 empresas, movimenta cerca de R$ 29 bilhões por ano e diz respeito à vida de aproximadamente 37 milhões de brasileiros.
Realizamos  um raio X do setor após ouvir, em 24 audiências públicas, cerca de 70 pessoas, entre  representantes dos poderes Executivo e Judiciário, dos prestadores de serviços (médicos, dentistas, hospitais e laboratórios), das entidades de defesa dos consumidores e usuários, de todos os segmentos de operadoras de planos de saúde, além de autoridades e especialistas. Também realizamos cinco audiências regionais, convocamos depoentes, solicitamos documentos e apuramos diversas denúncias relacionadas à prestação da assistência, às questões econômico-financeiras e à atuação da Agência Nacional de Saúde Suplementar 
Foram apresentadas pela CPI proposições das seguintes ordens: 1 - Medidas de caráter legislativo, consubstanciadas em um Projeto de Lei e um Projeto de Lei Complementar apresentados em nome da CPI, a serem apreciados pelo Congresso Nacional; 2 - Medidas de caráter legislativo, consubstanciadas em Indicação remetida ao Poder Executivo em nome da CPI, por tratarem de matérias inclusas na reserva de iniciativa daquele Poder, conforme preceitua o art. 61, § 1º, inciso II, da Constituição Federal; 3 - Recomendações de caráter técnico-administrativo, em sua maioria dirigidas à Agência Nacional de Saúde Suplementar, visando o aperfeiçoamento da regulamentação; 4 - Apoio da CPI a projetos de lei em tramitação na Câmara dos Deputados; 5 - Encaminhamentos ao Ministério Público, com indiciamentos e recomendações para o aprofundamento de investigações iniciadas pela CPI.
Em que pese a não aprovação, pela CPI, de algumas sugestões relevantes de mudanças na legislação dos planos de saúde, temos a convicção de que seu objetivo maior foi alcançado: concluiu um diagnóstico da situação e propôs caminhos para equacionar os problemas levantados. 
Nesta publicação destacamos as principais conclusões e propostas da CPI.

O relatório na íntegra está disponível na Internet. Clique no link acima e siga o passo-a-passo para abrir rapidamente o documento.

* Henrique Fontana é Deputado Federal (PT-RS),  autor do requerimento que deu origem à CPI  dos Planos de Saúde da Câmara dos Deputados  e presidente dos trabalhos da Comissão.

2 - Alterações na Lei 9.656/98

A CPI dos Planos de Saúde apresentou Projeto de Lei que modifica significativamente a lei dos planos de saúde (n.º 9.656, de 3 de junho de 1998) modificada pela Medida Provisória n.º 2.177-44, de 24 de agosto de 2001. Dentre as principais alterações, destacam-se:

1) Proibição do cheque caução
Proibição da prática de cheque caução exigido pelos hospitais, laboratórios e demais prestadores de serviços de saúde, como condição para o atendimento de conveniados de planos de saúde, uma vez que o problema não foi solucionado através de Resolução editada pela ANS em 2003.
2) Criminalização dos falsos planos e cartões de desconto
De acordo com a CPI deve haver criminalização das empresas que atuam com falsos planos de saúde, os chamados "cartões de desconto", inclusive praticados por diversas funerárias. A CPI tipifica o crime e prevê pena de um a cinco anos de reclusão para os responsáveis por empresas que, fazendo-se passar por operadoras, induzem o consumidor a adquirir seus produtos como se fossem planos de saúde.
A CPI propôs que a ANS tenha a atribuição de fiscalizar não só os falsos planos, mas também os planos clandestinos (sem registro) e aqueles que atuam irregularmente, mesmo que constituídos anteriormente a entrada em vigor da Lei n.º 9.656/98. Atualmente a fiscalização da ANS é restrita aos planos que têm registro na Agência após janeiro de 1999.
3) Contratos obrigatórios entre operadoras e prestadores
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) deve regulamentar a relação entre operadoras e prestadores de serviços (médicos, hospitais e laboratórios).  A CPI propôs a obrigatoriedade de formalização de contratos entre as partes, que devem conter: o tipo de atendimento contratado; os valores, prazos e formas de pagamento e de faturamento dos serviços contratados; a definição das formas de auditoria e dos procedimentos que requerem autorização prévia da operadora; a determinação dos prazos de vigência e de critérios para a renovação e rescisão do contrato; a determinação sobre fornecimento de informações à ANS.
4) Redução da carência para doenças preexistentes
Redução, de 24 para 18 meses,  do prazo de carência para a cobertura  de doenças ou lesões preexistentes, que são aquelas previamente declaradas pelo usuário no ato da assinatura do contrato. A CPI propôs também a extinção do "agravo", que é o aumento da mensalidade em função da patologia, como opção à carência de dois anos. Previsto em lei, o agravo não é cumprido pelas operadoras ou é ofertado com preços proibitivos.
5) Fiscalização de planos coletivos pela ANS
A ANS passaria, de acordo com a CPI, a fiscalizar todos os aspectos dos planos  coletivos, em parte não cobertos pela regulamentação. Atualmente, a Agência não controla, por exemplo,  os reajustes nos contratos coletivos por adesão.
6) Direito de trocar de plano, sem cumprir novas carências
A CPI defendeu  a mobilidade no sistema, que é a possibilidade de o usuário mudar de plano de saúde  sem cumprir novas carências. A mobilidade seria um  fator fundamental para o controle da qualidade e do  preço, por meio da concorrência e da  competitividade. A maior restrição à adoção da mobilidade, segundo a CPI, é o fato de que cerca de 70% dos usuários estão em planos antigos, sem qualquer padrão de comparação possível de cobertura assistencial. Portanto, a mobilidade está diretamente ligada à implementação de regras bem sucedidas de migração. Para a CPI o direito à mobilidade  deverá ser concedido após 180 dias da contratação do plano, desde que o usuário esteja em dia com o pagamento das mensalidades.
7) Assistência farmacêutica e atendimento domiciliar
A CPI sugeriu a mudança da legislação visando  a oferta do plano de assistência farmacêutica. Trata-se de um novo plano, de uma segmentação opcional, e não da cobertura obrigatória de medicamentos nos planos de saúde atualmente dispostos na lei (referência, ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia e odontológico). A CPI também propôs a oferta da opção de cobertura do atendimento domiciliar e em  hospitais-dia, como forma de humanização do atendimento.
8)  Institutos de assistência a servidores
A regulamentação dos planos de saúde deve ser estendida aos institutos municipais e estaduais que prestam serviços de assistência à saúde aos servidores públicos (a exemplo do Iamspe, em São Paulo; e do Iaserj, no Rio de Janeiro), responsáveis pelo atendimento de cerca de cinco milhões de beneficiários.
9) Ações de prevenção
A CPI propôs que os planos de saúde sejam obrigados a implementar campanhas educativas e de promoção à saúde,  a adotar  procedimentos necessários para prevenção das doenças (a exemplo do câncer de mama, colo de útero etc),  bem como os protocolos de prevenção consagrados pelas sociedades de especialidades médicas e pelo Ministério da Saúde.
10) Direitos dos usuários após liquidação de operadoras
A CPI aprovou a indicação de que sejam adotados  mecanismos capazes de resguardar os direitos dos usuários quando ocorrem  as intervenções da ANS,  liquidação, alienação de carteiras e falência de operadoras. Atualmente esses usuários são jogados à própria sorte e precisam cumprir novas carências se contratarem um novo plano.
11) Procedimentos "estéticos"
Os planos passariam, conforme aprovado pela CPI,  a dar cobertura obrigatória a cirurgias plásticas, sempre que decorrentes de acidentes ou para reconstrução mamária, por exemplo. A CPI identificou diversas exclusões de cobertura pelos planos de saúde, sob a alegação de  que são procedimentos para fins "estéticos".
12) Cadastro obrigatório
Para facilitar o processo de fiscalização da ANS e o ressarcimento ao SUS, quando conveniados de planos são atendidos em hospitais públicos, a CPI sugeriu que as pessoas jurídicas contratadas como prestadores pelos planos de saúde devem estar obrigatoriamente cadastrados no Ministério da Saúde.
13) Bitributação do ISS
A CPI sugeriu Projeto de Lei Complementar dispondo sobre normas gerais relativas ao Imposto Sobre Serviços de qualquer natureza (ISS). A maioria dos municípios cobram o ISS  sobre o faturamento total das operadoras de planos de saúde. A CPI propôs que seja evitada a  bitributação, pois muitas vezes o ISS é cobrado também daqueles que prestam serviços às operadoras.

3) Propostas para medidas legais do Executivo

1) Migração de planos antigos para novos
A CPI apontou como uma das prioridades a regulamentação da migração dos planos de saúde contratados antes de 2 de janeiro de 1999 para o regime instituído pela Lei n.º 9.656/98. Segundo a CPI a migração ou adaptação dos contratos deve ocorrer de forma coletiva, em cada plano de saúde, visando o menor reajuste das contraprestações e o menor prazo de carência possíveis. Além disso, deve garantir a livre escolha do usuário entre permanecer no contrato original; ou adaptar seu contrato com a incorporação de novas coberturas de acordo com a lei 9.656/98
2) Fiscalização dos contratos antigos com base do CDC
A CPI relatou que o acompanhamento, regulação e fiscalização dos contratos "antigos" pela ANS, deve ter como base as disposições da Lei n.º 8.078, de 11 de setembro de 1990 - Código de Defesa do Consumidor (CDC), inclusive para fins de aplicação de penalidades, sempre que forem constatadas infrações.
3) Reajustes com critérios regionais e planilhas de custos
De acordo com a CPI, a ANS deve estabelecer uma política de reajustes mais transparente para o setor, que não se baseie - conforme regra atual - unicamente na média dos reajustes dos planos coletivos, hoje praticamente à margem da legislação. A ANS deve assumir papel mais efetivo, avaliando, inclusive, instituir política de reajustes regionais, mantendo, contudo, o reajuste máximo nacionalmente permitido.
Para a CPI, as planilhas de custos das operadoras devem ser analisadas e auditadas por órgãos independentes, de notório saber e credibilidade, contratados pela ANS, a exemplo da Fundação Getúlio Vargas e da Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas (FIPE/USP).
4) Repasse automático de reajustes a prestadores
Deve haver vinculação automática e repasse  dos aumentos das mensalidades dos planos de saúde aos reajustes concedidos aos prestadores (médicos, hospitais e laboratórios).
5) Mais rigor no registro das operadoras
É urgente, de acordo com a CPI, o estabelecimento de regras mais rígidas para que a ANS conceda o registro e a autorização de funcionamento das operadoras. A CPI constatou a existência de pessoas jurídicas que atuam no setor, cujo capital social é insignificante, o que pode evidenciar flagrante despreparo para atuar no mercado, ou, às vezes, má intenção por parte dos sócios. Também é solicitado pela CPI fixação de prazos máximos para que as empresas possam atuar com registro provisório, devendo ser regulamentada, definitivamente, pela ANS, a concessão do registro definitivo.
6) Registro nos Conselhos de Medicina e Odontologia
Também propôs a CPI  que a ANS fiscalize o cumprimento da obrigatoriedade de registro nos Conselhos Regionais de Medicina e Odontologia, como condição para funcionamento das operadoras (art. 8º, I, da Lei n.º 9.656/98).
7) Transferência e "arrendamento" de carteiras
A CPI sugeriu, ainda, que a ANS torne mais rígidas as regras de transferência de carteiras entre operadoras de planos de saúde, com a adoção de mecanismos que impeçam a prática de "arrendamento" de carteiras. Atualmente é prática usual a administração provisória, por período determinado, de uma carteira por uma outra empresa, levando à diminuição da rede credenciada em qualidade e quantidade. Além disso, o expediente tem servido para as operadoras driblarem as ações de fiscalização.
8) Melhoria do Controle Social
A CPI indicou que é imprescindível aumentar o controle social sobre os planos de saúde e a ANS. Dentre as propostas: aprovação, pelo Conselho Nacional de Saúde, do Orçamento, Plano de Metas e Contrato de Gestão da ANS; reformulação da composição da Câmara de Saúde Suplementar (órgãos consultivo da ANS), de forma a tornar paritária a representação dos segmentos que atuam no setor: governo, operadoras, usuários e prestadores (profissionais de saúde, dentistas, médicos, laboratórios e hospitais); aperfeiçoamento da Ouvidoria da ANS, de forma a garantir sua autonomia e independência, voltada a ouvir a sociedade e a avaliar de forma crítica e propositiva  as ações da ANS; aperfeiçoamento do mecanismo de Consultas Públicas da ANS, com maior divulgação prévia visando a ampliação da participação da sociedade antes da tomada de decisões.
9) Concurso público e escolha de diretores da ANS
A CPI solicitou a promoção de concursos públicos para a composição do quadro de pessoal da ANS. Também defendeu critérios rígidos, no sentido de que cidadãos ligados às empresas do setor de saúde suplementar não ingressem no quadro de diretores da ANS; bem como a quarentena de diretores sempre que deixarem os cargos.
10) Metas referenciais
Criação de mecanismos de controle e regulação do mercado a fim de coibir a prática das chamadas "metas referenciais", que consistem em  restrições e penalidades impostas aos médicos a partir de determinado número de exames e procedimentos,
11) Núcleos regionais de fiscalização
A CPI sugeriu a criação de núcleos estaduais de fiscalização da ANS. Segundo a CPI, o  sistema atual de fiscalização regional mostrou-se bastante inoperante, apresentando acentuado desequilíbrio entre localidades fiscalizadas e outras sem qualquer ação da ANS.
12) Glosas abusivas
A CPI propôs a criação de um sistema de auditoria para exame de glosas feitas pelos auditores das operadoras, pois muitas delas são exageradas e abusivas.

4 - Propostas que dependem de atos administrativos do Ministério da Saúde e da Agência Nacional de Saúde Suplementar

1) Central de Atendimento a Usuários
A ser mantida pela ANS,  diferentemente do Disque ANS - atualmente destinado a esclarecer dúvidas sobre a legislação e gerar processos de fiscalização - a Central funcionaria como um plantão de atendimento aos usuários de planos de saúde. Seria destinada à solução imediata de problemas relacionados à exclusão de atendimento e negação de coberturas, sobretudo aquelas que colocam em risco a saúde e a vida. O serviço teria como objetivo o esclarecimento e a solução ágil, de caráter administrativo, visando a garantia do atendimento do paciente. Atualmente, as únicas saídas para os usuários vítimas de abusos e exclusões  têm sido os Procons e o Judiciário.
2) Central de Atendimento a Prestadores
A CPI propõe a criação, pela ANS, de Central de Atendimento aos Prestadores - médicos, hospitais, laboratórios, profissionais de saúde -, para que obtenham, com agilidade, informações para o encaminhamento de controvérsias que estejam tentando solucionar junto às operadoras.
3) Melhoria do ressarcimento ao SUS
A CPI defendeu a Criação da Taxa de Ressarcimento ao SUS, cujo valor fixo será estabelecido por lei, a ser pago por todas as operadoras à ANS com destinação final ao Fundo Nacional de Saúde. A instituição da taxa é necessária, segundo a CPI, tendo em vista a grande freqüência de utilização do SUS pelos beneficiários de planos de saúde e a baixa efetividade do ressarcimento, atualmente comprometido por uma série de fatores, detalhados no relatório da CPI. O relatório propôs o aperfeiçoamento do atual mecanismo de processamento de informações, visando a identificação de todos os beneficiários de planos de saúde que são atendidos pelo SUS, por meio do cruzamento dos cadastros das operadoras enviados à ANS com as emissões de AIHs (autorizações de internações) e demais atendimentos pelo SUS.
4) Banco de preços
Criação, pela ANS, de um Banco de Preços da Saúde Suplementar, com a finalidade de, via internet, disponibilizar informações comparativas sobre os preços praticados no mercado de órteses, próteses e outros equipamentos e materiais especiais. O objetivo é dar transparência ao mercado, evitando o superfaturamento identificado pela CPI.
5) Incorporação de tecnologia e protocolos médicos
O relatório da CPI defendeu a adoção de parâmetros para o uso dos recursos e incorporação de novas tecnologias pelos planos de saúde; além da instituição de protocolos e diretrizes médicas baseadas em evidências científicas, como forma de evitar procedimentos desnecessários, mas também de inibir as glosas e restrições arbitrárias.
6) Propaganda enganosa
A CPI sugeriu a atuação da ANS no controle da propaganda enganosa e abusiva dos planos de saúde, por meio de monitoramento, fiscalização e aplicação do Código de Defesa do Consumidor
7) Urgência e emergência
A CPI pediu a Revisão da Resolução nº 13 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar), que limita diversos atendimentos de urgência e emergência, colocando em risco a saúde e a vida dos usuários de planos de saúde.
8) Rol de Alta Complexidade
A CPI pediu a revisão da Resolução da Diretoria Colegiada da ANS  (RDC) 68, que estipulou o Rol de Alta Complexidade. A CPI apurou que não são claros os critérios técnicos utilizados para estipular os procedimentos que constam do rol e que não são cobertos  durante o prazo de carência de 24 meses para doenças preexistentes.
9) Falsos planos coletivos
A ANS deve, segundo a CPI, adotar medidas legais  para impedir a falsa coletivização de contratos, artifício que vem sendo usado para fugir às regras mais rígidas dos contratos individuais.

5 - Apoio à tramitação de urgência de projetos de Lei

Houve apoio explícito da CPI para que seja concedido caráter de urgência regimental aos Projetos de Lei: n.º 65, de 2003, de autoria do Deputado Arlindo Chinaglia (PT-SP), que proíbe a criação de novos cursos de Medicina no prazo de dez anos e a abertura de novas vagas nos cursos já existentes; e ao Projeto de Lei n.º 2.585, de 2003, de autoria do Deputado Robson Tuma (PFL-SP), que proíbe "ex-funcionário público que exercia cargo de chefia assumir função igual ou semelhante na iniciativa privada".

6 - Indiciamentos e encaminhamentos ao Ministério Público
      
A CPI encaminhou ao Ministério Público do Estado de São Paulo o pedido de indiciamento do Sr. Tsutomu Matsumora, presidente da Nipomed; ao Ministério Público Federal, solicitou o indiciamento da Sra. Arlete da Luz Aparecida Rodrigues e do Sr. Newton Rangel Marques, do Sistema Funerário Prever, que atua na intermediação de assistência médica.
Ao Ministério Público Federal e do Estado de São Paulo, a CPI pede que aprofundem a apuração do caso relativo à Unimed São Paulo, uma vez que a Comissão obteve a quebra de sigilos bancário e fiscal de ex-diretores da empresa liquidada, tendo em vista possíveis ilícitos penais praticados e suposta remessa ilegal de recursos ao exterior.
O Ministério Público do Estado de Pernambuco irá receber da CPI solicitação para que aprofunde as investigações relativas a planos de saúde que atuam ilegalmente no Estado. Já ao Ministério Público do Estado do Rio Grande do Sul, será encaminhado o pedido de apuração envolvendo o comércio e superfaturamento de insumos, órteses e próteses.
Diversas outras denúncias levantadas nos depoimentos e documentos recebidos pela CPI  poderão servir de subsídios para eventuais ações do Ministério Público e autoridades competentes.

7 - Pontos suprimidos do relatório da CPI

Foram retirados do relatório final da CPI, após votação de destaques supressivos, os seguintes itens:

Reajustes por faixa etária
Principal ponto de divergência entre os membros da CPI,  foi  suprimida a proposta de mudança na legislação para que o  reajuste da mensalidade entre a primeira e a última faixa etária dos planos de saúde fosse  no máximo de 100%.  Até dezembro de 2003  a lei  definia sete faixas etárias com variação de até seis vezes (500%) o valor da mensalidade entre a primeira e a última faixa. O presidente da CPI,  Henrique Fontana (PT-RS)  e o relator,  Ribamar Alves (PSB-MA), defenderam o índice de 100%, para evitar a situação atual em que os idosos são "expulsos" pela imposição de reajustes abusivos já a partir dos 50 anos.

Proibição da "fila dupla"
Outro ponto suprimido foi a indicação, no relatório, da proibição da "fila dupla", que é o atendimento, de forma diferenciada, dos  usuários de planos de saúde nas  unidades do SUS, especialmente nos hospitais universitários.

Relevância pública da saúde suplementar
O relatório da CPI também indicava que fosse declarada de relevância pública as ações e serviços de saúde suplementar, nos termos do art. 197 da Constituição, o que favoreceria as ações do Ministério Público e as decisões do Judiciário.

Outras supressões
Também foram suprimidos do relatório: a proposta de penalidades para os responsáveis pela prática das chamadas "metas referenciais"; a proposta de transferência da sede da ANS do Rio de Janeiro para Brasília; a proposta de controle social sobre as operadoras (conselho gestor, assembléia anual de usuários e 0800 obrigatório para atendimento dos conveniados); a obrigatoriedade de cobertura de acidentes do trabalho e doenças profissionais;  o apoio ao Projeto de Lei nº 830/2003, do Deputado José Aristodemo Pinotti (PFL-SP), que proíbe a fila dupla nos hospitais universitários; o apoio ao Projeto de Lei nº 1603/2003, do Deputado Mário Heringer (PDT-MG) que restringe o descredenciamento de médicos e prestadores pelos planos de saúde. 

8 - Informações e irregularidades apuradas pela CPI
     
O setor de saúde suplementar conta com 2.304 operadoras registradas na ANS (Medicina de Grupo, seguradoras, cooperativas, autogestões e filantrópicas). Em 2003 o setor deveria movimentar cerca de R$ 29 bilhões, o mesmo volume de recursos da União para prestar assistência a um número quatro vezes maior de usuários do Sistema Único de Saúde. Vale ressaltar  que diversas ações do sistema público são dirigidas a toda a população, como imunizações, vigilâncias sanitária e  epidemiológica. Isso sem contar que também cabe ao SUS boa parte da assistência farmacêutica e das ações de alto custo e alta complexidade não cobertas pelos planos de saúde.
Do total de 37 milhões de usuários dos planos privados de saúde,  61% têm contratos anteriores à vigência da Lei 9.656/98; os demais,  39%, ingressaram no sistema após janeiro de 1999. Cerca de 70% são beneficiários de planos coletivos e 30% tem planos individuais e familiares. As 50  maiores empresas de planos de saúde concentram 51% dos beneficiários  e  77% do total faturado.

Reclamações encaminhadas à CPI
As situações relatadas à CPI pelos cidadãos, pela ANS, Procons, órgãos do Ministério Público dos diversos Estados, Delegacias de Defesa do Consumidor e entidades da sociedade civil somaram centenas de reclamações e denúncias que comprovam as irregularidades praticadas pelas operadoras de planos de saúde frente aos usuários e consumidores. As reclamações tiveram motivações variadas, mas muitos problemas se repetiram. São eles: negativas de cobertura; descredenciamento de médicos, hospitais e laboratórios; aumentos abusivos de mensalidade (em especial quando da mudança de faixa etária); exigência de cheque-caução; limitação do tempo de internação; descumprimento contratual; cláusulas abusivas em contrato; propaganda enganosa e rescisão unilateral de contratos por parte da operadora.
Os casos que chegaram ao conhecimento da CPI estão longe de representar o quantitativo de denúncias e queixas relacionadas aos planos de saúde no Brasil. Há que se considerar as dificuldades encontradas pelos cidadãos em acionar os PROCONs, a Justiça ou as organizações não governamentais. Mesmo levando em conta a farta jurisprudência favorável às vítimas de exclusões e abusos por parte dos planos de saúde, é preciso levar em conta a falta de informações da população e a dificuldade de acesso a essa rede de proteção, bem como as limitações de recursos e pessoal dos órgãos envolvidos. Daí, a conseqüente  subnotificação dos casos.
Dentre os inúmeros órgãos e entidades que atenderam ao pedido da CPI para o envio de dados e casos concretos exemplares, destacam-se : Serviço disque ANS: registrou 160.449 atendimentos, no período 16/07/01 a 31/08/03, sendo 145.505 consultas (90,69%) e 14.943 denúncias ( 9,31%); Ouvidoria Geral do SUS: de 02/01/1999 até 30/06/2000, registrou 581 denúncias contra planos de saúde. A partir de 01/07/2000, mesmo após a criação do Disque ANS, registrou, até 31/10/2003, 417 denúncias; Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec): registrou 2.888 consultas e reclamações em 2000; 3150 em 2001; 2.163 em 2002; e 1.003 até maio de 2003; Fundação PROCON de São Paulo: registrou 2.389 reclamações fundamentadas em 2001; 2.245 em 2002; e 716 até abril de 2003; dentre outros.

Contratos antigos mantém inúmeras restrições
A CPI constatou que a maioria dos contratos firmados até dezembro de 1998, antes da regulamentação da Lei 9656/98, apresentam restrições de toda ordem: limitam período de internação (inclusive em UTI) e número de exames; não cobrem procedimentos relacionados a doenças crônicas, infecto-contagiosas, Aids, câncer, cardiopatias e outras; excluem procedimentos, como biópsias, e até mesmo exames usuais, como ultra-sonografia e ressonância magnética. Nestes casos, só resta ao usuário recorrer ao Poder Judiciário.
Foram encontradas contradições no fato de haver cobertura de determinada especialidade médica e, ao mesmo tempo, restrição de procedimentos dentro da mesma especialidade. Como exemplo, a CPI registrou  reclamações referentes à não-cobertura de próteses e órteses, mesmo que implantadas durante o ato cirúrgico. Chega-se ao absurdo de cobrir apenas parcialmente um exame - excluem, por exemplo, a cobertura do contraste necessário para a realização do exame radiológico; o "stent" em casos de angioplastia; cobrem os custos da internação mas não os exames hemoterápicos necessários durante a mesma.
O relatório da CPI reproduziu exemplos de cláusulas atualmente em pleno vigor, que trazem restrições de cobertura.
 
Decisão do STF teve impacto negativo
O Supremo Tribunal Federal concedeu, no dia 21 de agosto de 2003, liminar declarando que os contratos de planos de saúde celebrados antes da edição da Lei n.º 9.656/98 não podem ser atingidos pela regulamentação. Pela decisão do STF, os contratos antigos foram considerados atos jurídicos perfeitos e não podem ser equiparados aos contratos novos, como prevê a Lei dos Planos de Saúde. Com isso, caíram algumas garantias estendidas aos contratos antigos, como a proibição de reajuste abusivo, de rescisão unilateral e de limitação de tempo de internação, cláusulas comuns nos contratos antigos, que são a maioria.
O relatório da CPI trouxe exemplos do efeito negativo da decisão do STF, como reajustes exorbitantes das mensalidades e propôs urgência na definição de regras de migração de planos antigos para contratos novos.

Contratos novos também permitem exclusões
Contratos novos são aqueles firmados a partir de janeiro de 1999, após a Lei 9.656/98. De acordo com o art. 10 da lei, os planos e seguros de saúde deveriam obrigatoriamente cobrir todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) , da Organização Mundial de Saúde. Na prática, a CPI constatou que não é isso que acontece:

Procedimentos estéticos
Um dos motivos de exclusão refere-se à interpretação do que são "procedimentos estéticos". As operadoras, muitas vezes, incluem nesta modalidade procedimentos que podem ter efeito estético, mas que são essencialmente curativos, como, por exemplo, as cirurgias de redução de mama por prejuízo ortopédico; cirurgias de varizes ou de obesidade mórbida; cirurgias plásticas após acidentes. Uma usuária que depôs na CPI teve negado o atendimento a tratamento de acne e teve seu contrato cancelado, sob alegação de fraude, por não ter declarado previamente a "doença preexistente" .

Saúde mental e transplantes
A legislação obriga o atendimento às emergências em nível ambulatorial; obrigatoriedade de até 12 sessões de psicoterapia de crise por ano e, no plano hospitalar, o custeio de pelo menos 30 dias de internação por ano. No entanto, se houver prescrição médica que exceda esses limites, o usuário deve arcar com as despesas ou passar a receber o tratamento pelo SUS. Quanto aos transplantes, apenas de rins e córneas têm cobertura obrigatória. Os demais transplantes - de fígado, medula, coração e outros - não são  cobertos.

Miopia
A ANS publicou Resolução alterando a cobertura de miopia, que passou a ser exclusiva para grau igual ou superior a 7. A CPI recebeu reclamações e manifestação do Conselho Brasileiro de Oftalmologia: "A miopia em graus menores (até 6) leva à extrema incapacitação visual, Esta conceituação técnica é normatizada e aceita no Brasil e no mundo. Portanto, pacientes com graus menores têm indicação técnica para a realização da cirurgia de miopia."

Urgências e emergências
A partir de várias denúncias apresentadas, a CPI identificou as seguintes restrições do atendimento de emergência:

a) O plano ambulatorial só atende durante as primeiras doze horas e em nível ambulatorial. Não haverá cobertura, por exemplo, se ocorrer um atropelamento com traumatismos, que implicará na necessidade de atendimento de emergência, mas também em atividades de centro cirúrgico e, eventualmente, de UTI.
b) O plano hospitalar não é obrigado a dar cobertura se a urgência ou emergência ocorrer durante o período de carência, hipótese em que apenas o atendimento ambulatorial é garantido e, mesmo assim, restrito a doze horas.
c) O plano hospitalar poder excluir o atendimento de urgências e emergências nas situações em que não é necessária a internação. Por exemplo, o consumidor que sofrer uma fratura na perna, que dispense internação, não terá cobertura, se possuir apenas o plano hospitalar.
d) As gestantes, mesmo as que possuem plano hospitalar com cobertura obstétrica, antes de completado o prazo de dez meses de carência, só terão direito ao atendimento ambulatorial e, ainda assim, por doze horas. Conseqüentemente, estão excluídos da cobertura casos de aborto, hemorragia, entre outras complicações da gestação.

Exclusão de doenças preexistentes
Um dos assuntos mais abordados durante a CPI foi a limitação do atendimento e da assistência às chamadas "doenças e lesões preexistentes": aquela que o consumidor saiba ser portador no momento da contratação do plano de saúde. A maioria dos contratos antigos mantém a restrição do atendimento. Nos contratos novos  há carência de dois anos para diversas coberturas relacionadas à doença preexistente. Já os acidentes do trabalho e doenças profissionais não são cobertos pelos  planos de saúde.
O relatório da CPI traz posicionamento das Sociedades de Especialidades Médicas que apontam o risco da exclusão, por dois anos, de vários procedimentos contidos no chamado Rol de Alta Complexidade, elaborado pela ANS.
A CPI constatou também que a opção do agravo (atendimento sem carência de dois anos mediante acréscimo ao valor da prestação mensal do plano de saúde em função da doença preexistente), apesar de obrigatória por lei, não é oferecida ou têm preços proibitivos.
Dentre os 65 processos administrativos iniciados pela ANS até hoje, referentes ao não oferecimento do gravo, apenas uma empresa foi multada; 11 processos foram arquivados e os demais estão em andamento.
A CPI identificou, ainda, que empresas de consultoria atuarial criaram tabelas para a "precificação" do agravo, cujos valores estão sendo utilizados uniformemente por diversas operadoras de planos de saúde. Uma das tabelas reproduzidas no relatório traz o custo mensal do agravo para diversas doenças. Um portador do HIV/Aids pagaria por mês R$ 5.223,24 enquanto um plano de saúde para um diabético custaria R$ 2.222,55.

Planos coletivos por adesão têm reajustes abusivos 
Os planos coletivos podem ser patrocinados pelos empregadores ou  integralmente pelos seus associados, quando ocorre a livre adesão de pessoas pertencentes a determinado grupo, associação, sindicato, entidade de classe e outras organizações. A CPI recebeu denúncias, relacionadas ao reajuste abusivo e outros problemas em contratos de livre adesão, que não são controlados pela ANS, pois prevalece o acordo entre as partes. O relatório da CPI traz dois casos exemplares: da Associação dos Fiscais de Renda do Rio de Janeiro (AFREJ) e do Sindicato dos Jornalistas de São Paulo.

Planos descredenciam, direcionam serviços e limitam exames
A CPI verificou que é comum o descredenciamento e  alterações impostas pelas operadoras nas redes credenciadas/referenciadas de contratos antigos e novos, sem informação prévia aos consumidores, com redução quantitativa e qualitativa dos serviços.
Outra prática corrente dos planos de saúde é o direcionamento, a determinação pela operadora do local para realização do procedimento e da técnica a ser adotada. Geralmente, há limitação na utilização do serviço e no número de exames. A realização dos exames, internações e procedimentos fica, muitas vezes, condicionada à autorização prévia da operadora, em detrimento do pedido e orientação do médico O relatório da CPI reproduz contratos que trazem esse tipo de imposição.

Cheque caução ainda é prática corrente
A CPI constatou que ainda é comum a exigência de cheque caução ou promissórias por hospitais e laboratórios como garantia de atendimento de usuários de planos de saúde, mesmo após Resolução da ANS que "proíbe" a prática.
O Juiz do 1º Tribunal de Alçada Civil do Estado de São Paulo, Luiz Antonio Rizatto Nunes afirmou à CPI que os cheques cauções estão sendo substituídos por contratos de responsabilidade, que mantém a mesma prática abusiva.
O procurador  do Ministério Público Federal, Duciram Von Marsen Farena, criticou o fato de a ANS encaminhar as denúncias de prática de cheque caução para o Ministério Público. "Isso desmoraliza a lei, e corre o risco de desmoralizar o Ministério Público", disse.

Médicos denunciam pressões e interferências
Os médicos declararam à CPI que os planos de saúde interferem  de várias formas na autonomia profissional. Conforme pesquisa reproduzida no Relatório da CPI os maiores problemas, de acordo com os médicos são: restrições a cobertura de doenças preexistentes: 82,2%;  glosas de procedimentos ou medidas terapêuticas: 72,2%; liberação de atos diagnósticos e terapêuticos somente mediante designação de auditores: 69,1% ; interferência no tempo de internação de pacientes: 64%; interferência no período de internação pré-operatório: 45%.
Quanto aos honorários médicos,  levantamento apresentado à CPI, sobre o valor de uma consulta médica nos  principais planos de saúde, revelou que pagavam, em média, R$ 20,00, contra o mínimo de R$ 42,00 reivindicado em 2003. O presidente da AMB, Eleuses Paiva, deixou à CPI documentos relacionados a 34 operadoras de planos de saúde, comprovando que, nos últimos sete anos, essas empresas praticaram aumento da mensalidade, mas não o repassaram aos médicos.

Meta referencial, unimilitância e cota capital são criticadas
O relatório da CPI traz críticas a algumas práticas de planos de saúde, comuns sobretudo às cooperativas médicas: a meta referencial, que pune com desconto nos honorários, o médico que exceder determinado número de exames e procedimentos; a  unimilitância, que  é a exigência de exclusividade de prestação de serviços; e a cota capital, valor (geralmente alto) cobrado no momento em que o médico adere à cooperativa.

Excesso de médicos piora atendimento e aumenta custos
A abertura indiscriminada de novos cursos de Medicina no Brasil, um dos  problemas levantados durante a CPI, faz com que muitos médicos cheguem  despreparados ao mercado de trabalho. A formação precária e o excesso do número de médicos não só colocam em risco a saúde da população, mas estão também relacionados ao aumento dos custos por causa da realização de exames e procedimentos desnecessários; aumento das infrações éticas; e  à aceitação de salários irrisórios, honorários abaixo da média e condições de trabalho desfavoráveis. O Brasil já conta com 121 cursos de medicina, que formam cerca de 12.000 médicos por ano.

Relacionamento caótico entre hospitais e planos de saúde
A maioria dos hospitais é associada a planos de saúde. Em média, cada hospital atende 66 planos, mas há aqueles que atendem até 100. Dentre os problemas levados à CPI  pelos hospitais : a falta de reajuste; as  glosas (quando a operadora não aceita efetuar o pagamento integral das despesas do paciente); os pacotes com preços fechados, em que os planos estabelecem pacotes de atendimentos cirúrgicos, que são "leiloados" entre os hospitais que cobram o menor valor; no caso das operadoras liquidadas, a exemplo da Unimed São Paulo, os hospitais alegam que elas saem do mercado e deixam débitos em aberto.
Tornou-se prática, conforme denúncias á CPI, a operadora, tão logo seja possível de acordo com o quadro clínico do paciente,  fazer sua  transferência para outro hospital, geralmente próprio da operadora, afim de reduzir seus custos, sem comunicar o motivo ao paciente ou a seus familiares.
De acordo com pesquisa  apresentada pelo Sindhosp à CPI, dos problemas mais freqüentes com os planos de saúde, 57% dos hospitais afirmaram ser as autorizações; 49% problemas com glosas técnicas e administrativas sem fundamento; e 27% problemas com pagamentos.

Superfaturamento de órteses, próteses e materiais especiais
A CPI recebeu denúncias de envolvimento de prestadores de serviços - hospitais e médicos - com a venda de  órteses, próteses e materiais especiais sob a condição do recebimento de um percentual do valor cobrado, o que leva ao superfaturamento. A denúncia, que consta no relatório, deverá ser investigada pelo Ministério Público do Rio Grande do Sul.

Qualidade dos exames está comprometida
De acordo com denúncia levada à CPI a qualidade dos exames diagnósticos está comprometida. "Ocorre que o preço do exame está congelado há 9 anos. Está havendo uma queda na qualidade destes exames. Estes exames que são realizados, a fim de que o laboratório possa realizar os testes, acabam migrando para uma metodologia de qualidade não tão confiante, não tão boa, não tão precisa", disse à CPI Luiz Roberto Del Porto, diretor da Associação Brasileira de Análises Clínicas. A denúncia foi confirmada por documento da Associação de Laboratórios Clínicos (ALAC), entregue à CPI, onde afirma que  muitos laboratórios estão utilizando kits de 2ª e 3ª linha em decorrência da defasagem entre os custos e os valores que as empresas de planos e seguros de saúde pagam pelos exames.

Planos odontológicos
As operadoras de planos odontológicos passaram a ser reguladas e monitoradas somente a partir da Lei n.° 9656/98, juntamente com os planos de saúde. De acordo com a ANS existem 464 empresas de odontologia de grupo, que vendem planos odontológicos. O plano cobre apenas procedimentos odontológicos realizados em consultório, exame clínico, radiologia, prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgia. Exclui tratamento ortodôntico e tudo mais que não está relacionado no rol de procedimentos odontológicos da ANS. As entidades de classe ligadas à Odontologia defenderam na CPI a obrigatoriedade de os planos de saúde oferecerem aos clientes um plano odontológico básico; a obrigatoriedade de registro das operadoras de planos odontológicos nos Conselhos Regionais de Odontologia; e a criação de parâmetros de remuneração profissional, com valores de referência alinhados aos reajustes concedidos às operadoras. Também denunciaram a prática de propaganda enganosa e cartões de desconto que atuam como falsos planos odontológicos.

Operadoras faturam muito, mas alegam problema financeiros
Segundo avaliação da LAFIS (Latin America Financial Investment Service), que consta no relatório da CPI, o faturamento das operadoras de planos de saúde no Brasil deverá crescer em 2003 entre 9.0%  e 10%, somando cerca de R$ 29 bilhões.      
A CPI identificou que algumas operadoras ocupam posições destacadas no ranking das maiores empresas do país; figuram entre as mais rentáveis (lucro líquido ajustado/ patrimônio líquido ajustado em %), têm um alto desempenho no crescimento das vendas e apresentaram grandes  receitas operacionais. Já as duas maiores seguradoras especializadas em saúde, no período 1999 a 2002, apresentaram aumento significativo do patrimônio líquido.
Por outro lado, segundo os representantes das operadoras e informações fornecidas pela ANS à CPI, parte do setor apresenta problemas de solvência e liquidez. Segundo dados apresentados pela FENASEG, em 2002, cerca de 50% de uma amostra de 749 operadoras apresentavam problemas de solvência (medida pela relação entre o volume total apurado no ano com contraprestações/prêmios e o patrimônio líquido da operadora). Dessas operadoras,  64,5% eram de grande porte (acima de 100.000 contratos); 68,4% de médio porte (entre 20.000 e 100.000 contratos)  e 46% pequeno porte (até 20.000 contratos). O cálculo do endividamento não operacional (proporção das obrigações não operacionais, exceto as provisões técnicas, em relação ao patrimônio líquido) mostra a existência de um número significativo de operadoras em todas as categorias de porte com  "passivos a descoberto". Isto é, de empresas nas quais a  proporção de empréstimos e financiamentos é superior ao patrimônio líquido. Outro indicador, o de liquidez (relação entre ativo circulante e passivo circulante) evidencia a existência, em 2002, de mais de 30% de operadoras com liquidez igual ou menor do que 1.  

Corretagem e propaganda
A CPI verificou que é alto o valor gasto com corretagem. Os valores de comissionamento, se aplicados a uma mensalidade de R$ 100,00 (R$ 1.200,00 por ano) perfazem R$ 360,00 em alguns planos. Sem corretagem, o plano custaria R$ 840,00 no primeiro ano. Outros planos repassam para o corretor 350% do valor de uma mensalidade do plano (ou três mensalidades e meia).
Quanto à publicidade, em 2002, os planos de saúde gastaram R$ 120 milhões apenas com inserções nos grandes veículos (TV, rádio, jornal e outdoor). A CPI não obteve informações dos gastos com propaganda dirigida, panfletagem, patrocínio de eventos, promoções culturais, campanhas, atletas e equipes de esportes, publicações especializadas e outros, que consomem consideráveis recursos.
A ANS, conforme apurou a CPI,  não solicita das operadoras prestação de contas dos gastos com corretagem e propaganda.
Ainda sobre propaganda, a CPI identificou a prática de propaganda enganosa pelos planos de saúde, sem que haja controle rigoroso ou fiscalização por parte da ANS.

Reajustes de mensalidades
A aplicação de índice de acréscimo nas mensalidades dos planos individuais e familiares depende de autorização prévia da ANS para cada plano. O índice atualmente resulta da média ponderada dos aumentos livremente negociados nos planos coletivos ( 9,27% em 2003).   Mas existe a  possibilidade de, em um mesmo ano, o plano de saúde ser reajustado para o usuário mais de uma vez. Além da variação de custos, na data de aniversário do plano, pode ocorrer por mudança de faixa etária ou por revisão técnica concedida pela ANS.
Nos planos coletivos com patrocinador, a operadora deve comunicar à ANS o reajuste adotado até 30 dias após sua aplicação. Já no plano coletivo sem patrocinador, a operadora comunica  o percentual de reajuste à ANS com antecedência mínima de 15 dias do vencimento da mensalidade. Esses reajustes são apenas monitorados pela ANS, o que foi motivo de críticas durante a CPI.
Os reajustes de planos antigos (contratos firmados antes de 1999 e não adaptados à lei) não estão sujeitos à regulamentação da Lei 9656/98 e a CPI identificou diversos abusos após decisão do STF que não permite a aplicação da lei aos contratos antigos.
A pesquisa do Índice de Custo de Vida (ICV) do DIEESE mostrou que os preços dos chamados planos "de prateleira", ou seja, aqueles ainda não contratados, subiram 13,05% entre janeiro e junho de 2003, quase o dobro da alta do ICV no período, de 6,85%. Em 12 meses a alta desses planos foi de  23,32%, contra 17,28% do ICV. Nos últimos quatro anos, chega a 130,6%, contra 47,6% do ICV.

Preços dos planos e planilhas de custos
A ANS informou à CPI que não trabalha com as planilhas de custos das operadoras. Assim, a única informação obtida veio  das próprias empresas, que afirmaram que a estrutura de gastos é constituída pelos custos assistenciais (80% a 84%), administrativos (12% do total), e os de comercialização e marketing (4% do total de gastos), além  do  pagamento de impostos.  Nos gastos assistenciais  das seguradoras, se tomados como exemplo, as internações consomem 42,1%; as consultas médicas 11,8%; os exames 19% e outros procedimentos 27,1%.
Os preços dos planos são bastante diferenciados. Segundo o estudo desenvolvido pela empresa de consultoria Capitólio, patrocinado pela FENASEG, e apresentado  à CPI  , em 2002 o valor médio de um plano de saúde ou odontológico foi estimado em R$ 60,5. Os preços das mensalidades dos planos das  medicinas de grupo foram os mais baratos (R$ 50,1) e os das seguradoras os mais caros (R$ 132,7).  
O  valor médio dos preços  entre os planos  mais baratos e mais caros  chegam a 80% em função principalmente da rede de prestadores contratada por cada plano e da hotelaria oferecida nas internações.

Ressarcimento ao SUS é irrisório
Segundo relatou à CPI o Presidente da ANS, Januário Montone, o montante dos recursos cobrados (R$ 225 milhões) das operadoras em relação aos efetivamente pagos (R$ 45 milhões) ao Sistema Único de Saúde (SUS) indica que, até o momento, apenas 20% foram honrados. O montante é irrisório, principalmente se comparado ao faturamento das operadoras - cerca de R$ 29 bilhões em 2003 - e à freqüência com que usuários de planos de saúde utilizam o SUS.
O atual modelo de  ressarcimento ao SUS é  restrito aos casos de internação e atendimentos de urgência e emergência, mas somente aos procedimentos com cobertura prevista nos contratos. Os atendimentos ambulatoriais, inclusive os de alto custo e alta complexidade e as internações eletivas, além de tudo que estiver fora do contrato do plano, não são ressarcidos ao SUS. Nos contratos novos, o ressarcimento está limitado ao período de carência, à cobertura parcial temporária, à área de abrangência do contrato e à segmentação (ambulatorial ou hospitalar). Não são ressarcidas as exclusões de cobertura comuns dos planos anteriores à Lei 9.656/98, que ainda vigoram.
O ressarcimento é cobrado com base na TUNEP - Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos - com valores, em média, uma vez e meia superiores à Tabela SUS. Destes valores, o Fundo Nacional de Saúde é reembolsado no montante pago pelo SUS e o prestador de serviço do SUS , onde o usuário do plano foi atendido, recebe a diferença entre a TUNEP e a Tabela SUS.
O processamento, antes realizado por Estados e Municípios, agora é feito pela  ANS, com o apoio do DATASUS - Departamento de Informática do SUS - após o cruzamento do cadastro de beneficiários de planos de saúde  com as AIHs - Autorizações de Internação Hospitalar -, a identificação dos usuários atendidos e a informação  às  operadoras sobre o motivo e o valor a ser ressarcido. Segundo a ANS a efetividade do ressarcimento estaria comprometida por um conjunto de fatores: a dificuldade de inscrição das operadoras em débito na dívida ativa; liminares suspendendo as cobranças, mesmo após a identificação de que o SUS realizou a cobertura; falta de informações completas nas AIHs, com a ocorrência de homônimos e falhas no preenchimento dos campos relativos a procedimentos e valores; e operadoras ativas que ainda não forneceram seus cadastros de beneficiários à ANS.

Arrecadação de multas pela ANS não chega a 1%
A CPI constatou que a ANS arrecadou apenas 0,93% do valor das multas que aplicou até hoje nas operadoras que descumprem a regulamentação dos planos de saúde. Conforme os processos publicados no Diário Oficial da União, as multas fixadas no período de 2000 a agosto de 2003 perfazem um total de R$ 84.192.960,00, tendo sido arrecadados apenas R$ 783.000,00.
A principal causa de multas refere-se ao descumprimento do artigo da Lei 9656/98, que obriga as empresas a fornecerem, periodicamente, à ANS todas as informações e estatísticas relativas a suas atividades. Em seguida, a maior infração é o descumprimento do artigo 11, que veda a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes.
Além das operadoras recorrerem, com freqüência, das multas aplicadas, o processo na ANS é lento: a multa só passa a constituir crédito passível de cobrança após julgamento de 1ª instância dos processos administrativos e posterior julgamento da interposição de recurso.

Regulamentação é complexa e tem excesso de normas
 Uma das críticas à atuação da ANS refere-se ao excesso de normas e resoluções, e às mudanças permanentes da legislação. Nos primeiros três anos de funcionamento da ANS foram publicadas 95 Resoluções da Diretoria Colegiada (RDC). Somente  em 2002, a ANS baixou 18 Instruções Normativas, 112 Resoluções Operacionais, 23 Resoluções Normativas e duas Súmulas Normativas. Toda a base jurídica da regulamentação está prevista em Medida Provisória.

Contratos antigos estão fora da lei dos planos de saúde
A não atuação da ANS sobre os contratos antigos, firmados anteriormente à lei 9.656/98,  foi uma das  críticas à Agência levantadas durante a CPI. Antes da decisão do STF, de 2003, que impediu a retroatividade da lei, a ANS chegou a atuar na  fiscalização parcial desses contratos, visando a garantia de  alguns pontos da regulamentação: proibição de limites de consultas e internação, inclusive em UTI; proibição de rompimento unilateral de contratos individuais; e controle dos reajustes para os contratos individuais.
A ANS, no entanto, não atuava em relação às  restrições de cobertura e negações de atendimento, bastante comuns nos contratos antigos. Com a decisão do STF, os contratos antigos voltaram a ficar totalmente descobertos, sem atuação da ANS. No quinto ano de vigência da lei, ainda existem 64% dos usuários com contratos antigos. Do total de planos individuais (25,7% do mercado), cerca de 70% ainda mantém contratos restritivos, o que requer a urgente definição de regras claras de migração de planos antigos para novos contratos.

Planos coletivos não são totalmente regulados
Outra limitação de atuação da ANS diz respeito  aos contratos de planos coletivos, empresariais ou por adesão, que reúnem cerca de 70% dos 37 milhões de usuários, nos quais os reajustes e revisões são livremente negociados entre as operadoras e os contratantes. As operadoras informam  os índices livremente negociados à ANS, que apenas faz o monitoramento da situação.  A CPI recebeu diversas denúncias de usuários sobre reajustes abusivos e outros problemas com planos coletivos, principalmente na modalidade  por adesão.

ANS decretou mais de 100 regimes especiais
Dentre os motivos que levaram à decretação de mais de 100 regimes especiais (direção técnica, direção fiscal e liquidação), desde a criação da ANS destacam-se: ausência de informações obrigatórias, não atendimento às correspondências expedidas pela ANS, transferências bancárias em valores expressivos sem motivação aparente, passivo a descoberto, baixa liquidez, endividamento elevado, atraso de pagamento a prestadores, desequilíbrio atuarial da carteira, não cumprimento do plano de recuperação, ausência de sede etc. A relação completa e motivo das intervenções da ANS consta do relatório da CPI.
A CPI ouviu os depoentes Luiz Roberto Silveira Pinto, Presidente da SAMCIL;  Fernando Moredo, Presidente do Centro Transmontano de São Paulo; e Ricardo Silveira de Paula, Presidente da Saúde ABC Convênios Médico-Hospitalares Ltda. Os representantes das operadoras foram convocados para explicar os motivos que levaram à decretação de Direção Técnica nas empresas. Na ocasião, o Sr. Fernando Moredo afirmou que a própria empresa sob regime especial é que remunera o diretor-técnico nomeado pela ANS, com um salário de R$ 6.800,00 mensais. Afirmou ainda que a permanência do diretor-técnico na empresa é em torno de duas horas por semana. Já o Sr. Luis Roberto, Presidente da SAMCIL, afirmou à CPI que o diretor-técnico só permanece na empresa cerca de 40 minutos por semana.
Os regimes especiais podem ter conseqüências prejudiciais aos consumidores, como a redução da rede credenciada e elevação dos preços dos planos. A própria ANS considerou  não haver garantia total de continuidade de atendimento aos usuários das operadoras liquidadas.

Revisão técnica pode prejudicar usuários
A ANS editou a Resolução de Diretoria Colegiada n.º 27 (RDC 27/00)  que dispõe sobre os procedimentos de revisão técnica, visando o reequilíbrio econômico-financeiro das operadoras. O resultado pode ser a autorização para aumento da mensalidade do plano de saúde (além do reajuste anual) ou revisão da rede assistencial. Desde a publicação da Resolução, em 26/06/2000, os órgãos de defesa do consumidor alegam que o mecanismo permite a alteração unilateral dos contratos, com imposição de mudanças que vão desde novos reajustes das mensalidades, até a redução, de forma substancial, da  rede credenciada de prestadores de serviço.

ANS mantém pessoal sem concurso
A ANS contava, em setembro de 2003, com 846 funcionários com diversos tipos de vínculos. Sem a possibilidade de realização de concursos públicos  a  ANS tem dificuldade de estruturar um quadro de pessoal permanente.
Assim, atua com servidores requisitados e cedidos; com pessoal contratado temporariamente; e com o trabalho de consultores viabilizados por acordos de cooperação técnica internacional. Dentre os cargos comissionados da ANS - 121 pessoas - os salários variam de R$ 546,30 a R$ 8.362,80.
Em 2003 o orçamento da ANS é de R$ 83.365.600,00. A taxa de saúde suplementar (criada pela lei n.º 9.961, de janeiro de 2000) é a principal fonte de arrecadação da ANS (R$ 33.127.296,00)

Há muitos contratos irregulares no mercado
Os contratos novos (firmados após a Lei 9.656/98) são obrigatoriamente registrados e monitorados pela ANS. Já os contratos antigos, que constituem a maioria, assinados antes da vigência da Lei, não são registrados na Agência e são regidos pelas suas próprias cláusulas, sem nenhuma interferência ou controle por parte da ANS. Em 2.000, a ANS analisou  2.300 minutas de contratos de empresas de planos de saúde assinados após janeiro de 1999, e encontrou irregularidades em 2.161 delas. Havia indícios de irregularidade em outras 1.901 minutas de 366 operadoras de planos.  A CPI não obteve informações se houve ou não correção dos problemas detectados.
 
Denúncias de usuários não são solucionadas pela ANS
O  serviço Disque ANS (0800-7019656) registrou 160.449 atendimentos no período 16/07/01 a 31/08/03, sendo 145.505 consultas (90,69%) e 14.943 denúncias (9,31%).  Aumento de mensalidade e negação de coberturas são as principais reclamações. As queixas geram processos de fiscalização ou o usuário é aconselhado a procurar o Judiciário e os Procons. 
Além disso, a população desconhece o papel da ANS. Pesquisa demonstrou que apenas 2,1% do total de entrevistados mencionaram a ANS como sendo o órgão responsável pela fiscalização dos planos de saúde. A Ouvidoria do SUS informou à CPI que tem recebido inúmeras denúncias contra planos de saúde e também contra o atendimento prestado pela ANS.

ANS não fiscaliza planos clandestinos e cartões de desconto de funerárias
A CPI identificou a prática dos chamados cartões de descontos ou cartões de saúde. Como não são planos de saúde, não são fiscalizados pela ANS. Para atrair a clientela, empresas de diversos ramos, especialmente as funerárias,  oferecem irregularmente descontos em consultas médicas e odontológicas, exames de laboratório e medicamentos.
A assistência médica oferecida pelas funerárias é mais barata  do que o praticado no mercado pelos planos de saúde. As empresas cobram uma taxa de adesão que varia de R$ 30 a R$ 90. Quitada a adesão, o cliente paga parcelas fixas, durante cerca de 24 meses, de valores que variam de R$ 35 a R$ 40. Passada essa etapa, é preciso pagar uma "taxa de manutenção", por tempo indeterminado. Em troca dessa "taxa", que é uma mensalidade disfarçada, o cliente recebe um cartão que dá direito a descontos ou até a consultas médicas gratuitas.
Outro problema identificado pela CPI são os planos de saúde clandestinos, sem registro na ANS e que atuam à margem da legislação, com mensalidade barata,  cobertura restritiva e propaganda enganosa.

Subsídios públicos e fila dupla no SUS
A CPI identificou que há importante subsídio público no setor de saúde suplementar. Em 2004 a renúncia fiscal para Imposto de Renda de Pessoas Físicas e Jurídicas (referente a gastos com assistência médica, odontológica e farmacêutica) será da ordem R$ 2.418.428.144,00. Já a assistência à saúde para 2.085.003 servidores federais e dependentes custarão R$ 936.005.815 por ano aos cofres públicos da  União, incluindo plano de autogestão, sem fins lucrativos (GEAP, que atende cerca de 700 mil usuários), mas também planos privados comprados no mercado de saúde suplementar.
Além disso, há gastos de recursos públicos na compra de planos de saúde para o funcionalismo de Estados e municípios; isenção de pagamento de impostos de instituições filantrópicas e Santas Casas que vendem planos de saúde; atendimento de usuários de operadoras de planos de saúde em unidades do SUS, nos casos de alta complexidade, alto custo, idosos e portadores de patologias e que não são passíveis de ressarcimento; a prática da chamada " fila dupla" nos hospitais universitários, com agendamento, hotelaria e resolutividade diferenciadas para usuários de planos de saúde, em detrimento dos pacientes do SUS.