O que não é ético em prontuário?

A dúvida do colega pode ser a sua. Por isso é válido aproveitar análises realizadas pelo Cremesp capazes de prevenir falhas éticas causadas por mera desinformação

1) É antiético utilizar abreviaturas ou siglas em prontuário médico?
Apesar da extraordinária importância do tema, devido ao uso frequente das abreviaturas e siglas na área da saúde, este não tem sido abordado ou normatizado em publicações brasileiras. Por isso, alguns parâmetros devem ser discutidos à luz da literatura atual.

O uso de abreviaturas ou siglas é corrente no preenchimento de prontuários e de diversos documentos médicos e resulta na vantagem de imprimir rapidez aos relatórios médicos, tornando-os mais completos e com maior número de informações essenciais. A linguagem da ciência da saúde, como todo vocabulário técnico-científico, tem o objetivo de transmitir a maior quantidade de informação com o mínimo de palavras.

Apenas para se ter uma ideia da antiguidade do uso de siglas e abreviaturas em Medicina, Ariza, Hipócrates e Galeno empregavam formas abreviadas em seus casos estudados e descritos, citando que D (delta) equivalia a diarreia e T, a tokos (nascimento).

Por outro lado, não existindo padronização, certas variações de termos, nos âmbitos regional, institucional e mesmo individual, tornam impossível decifrar, em certas oportunidades, documentos e/ou prontuários médicos. Deve-se, então,  preferir escrever por extenso as anotações médicas, evitando-se o uso frequente das abreviaturas ou siglas, de modo a não criar situações que remetam a erros de interpretação e suas consequências.

Vale lembrar que existem regras formais para utilizações de abreviaturas, siglas e símbolos. Exemplo: o “Dicionário de siglas médicas”, escrito pelo médico Olympio Barbante, descreve as siglas médicas mais utilizadas em nosso território. Para finalizar, enfatizamos que o assunto aqui analisado merece uma melhor discussão para que se possa, no futuro, definir regras.

Baseado no Parecer Consulta nº 61.624/05 do Cremesp

2) Cabe informar no prontuário dados sobre a prática sexual do paciente e seu parceiro?
Tais informações somente podem constar do prontuário se contribuírem e/ou influenciarem no tratamento ou diagnóstico da doença. Em seu artigo 5°, a Resolução do CFM 1.638/02, dispõe que o prontuário obrigatoriamente deve trazer informações como sexo do paciente, nome da mãe, naturalidade, endereço completo, anamnese, evolução diária e identificação dos profissionais prestadores do atendimento, entre outras. Daí se verifica que o prontuário consigna apenas o sexo do paciente – e não sua orientação sexual.

Em algumas circunstâncias, porém, a intimidade pode ser “invadida” pelo médico que possui o dever legal do sigilo – no entanto, não de forma ilimitada. Pode ingressar nesta esfera única e exclusivamente aspectos que interferem no diagnóstico e/ou tratamento, sob pena de violação da proteção constitucional do atendido.

Baseado no Parecer Consulta nº 51.468/04 do Cremesp

3) Há impedimentos em se colocar tarjas coloridas na capa de prontuários, conforme a patologia do paciente, visando facilitar a localização do documento?
O sigilo profissional e a preservação da privacidade dos pacientes são os pilares que sustentam a relação profissional entre médico e paciente. Assim, sob todos os pontos de vista, é absolutamente inadequado o uso de tarjas coloridas para identificar paciente com determinado diagnóstico.  

Primeiro, pela própria individualidade do paciente que, em si, não pode ser visto como uma doença: trata-se de uma pessoa portadora de determinada doença. Segundo, porque são comuns em Medicina as comorbidades ou associações de doenças. A referida atitude (usar tarja) em pouco tempo levaria a conhecimento público os respectivos diagnósticos de cada paciente, inclusive por funcionários não comprometidos com o sigilo profissional.

Baseado no Parecer Consulta nº 82.406/04 do Cremesp

* Alerta Ético corresponde a resumos de questões publicadas na coluna FAQs, disponível no site do Centro de Bioética. Ambos se originam em pareceres e resoluções do Cremesp e CFM.